ANOREKSIA GERIATRI (HILANGNYA NAFSU MAKAN PADA LANSIA)

Anoreksia berasal dari bahasa Yunani, an-tanpa dan orexe-nafsu makan, sehingga anoreksia diartikan sebagai kehilangan atau menurunnya nafsu makan. Anorexia pada geriatri ditandai dengan adanya rasa hilang nafsu makan dan lebih cepat merasa kenyang. Penyebab anorexia merupakan kombinasi dari faktor medis : penyakit akut dan kronis, obat-obatan, demensia, gangguan mood serta faktor psikologis, lingkungan, sosial dan budaya. Faktor terkait regulasi normal asupan makan:

1. Nafsu makan diregulasi oleh kombinasi stimulus perifer dan pengaturan sentral di otak. Patogenesis dari anoreksia melibatkan penurunan aktivitas terkait usia dari bagian otak yang spesifik, termasuk hipotalamus, dalam memberi respon terhadap stimulus perifer (sinyal dari sel lemak, nutrien, hormon). Pusat pengaturan makan dimodulasi oleh beberapa faktor seperti dynorphin, nitric oxide, neuropeptide Y dan corticotropin-releasing factor. Hormon gastrointestinal seperti cholecystokinin, gastrin-releasing peptide, amylin, somatostatin, dan bombesin juga meregulasi rasa kenyang.
2. Hipotalamus menerima sejumlah sinyal perifer yang bersifat oreksigenik atau anoreksigenik (meningkatkan atau menurunkan nafsu makan/asupan makan). 

Penyebab patologis anoreksia terkait dengan penyakit akut dan kronis. Penyakit akut ditandai dengan penurunan spontan asupan makan walaupun terdapat peningkatan kebutuhan energi dan nutrien. Anoreksia pada penyakit akut dan kronis sering terkait terhadap cachexia. Cachexia adalah sindrom metabolik kompleks yang ditandai dengan kehilangan massa otot dengan atau tanpa massa lemak. Tanda klinis yang prominen dari cachexia adalah penurunan berat badan. Peningkatan kadar sitokin pro inflamasi seperti interleukin (IL) 1, IL-2, IL-6, interferon γ dan tumor necrosis factor α yang bersirkulasi pada saat keadaan infeksi diyakini sebagai penyebab penurunan nafsu makan pada geriatri. Sitokin memiliki efek langsung terhadap supresi asupan makan dan asupan nutrien yang rendah. IL-1 dan TNF bekerja di neuron sensitif glukosa pada nukleus ventromedial di hipotalamus (pusat rasa kenyang) dan area lateral hipotalamus (pusat rasa lapar). Hal ini menyebabkan ketidakseimbangan antara jalur regulasi oreksigenik dan anoreksigenik. 

Referensi

• Janssens, JP, Krause, KH 2004, ‘Pneumonia in the very old’, Lancet, vol. 4, pp.112-124.
• Martone, AM, Onder, G, Vetrano, DL, Ortolani, E, Tosato M, Marzetti, E, Landi, F 2013, ‘Anorexia of Aging : A Modifiable Risk Factor for Frailty’, Nutrients, vol.5, pp.4126-4133.
• Morley, JE, Thomas, DR, Wilson MMG 2006, ‘Cachexia : pathophysiology and clinical relevance’, American Journal of Clinical Nutrition, vol. 83, pp.735-743.
• Riquelme, R, Torres, A, El-Ebiary, M, Mensa, J, Estruch, R, Ruiz, M, Angrill, J, Soler, N 1997, ‘Community-Acquired Pneumonia in the Elderly : Clinical and Nutritional Aspects’, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 156, pp.1908-1914
• Thomas, DR 2009, ‘Anorexia : Aetiology, Epidemiology and Management in Older People’, Drugs Aging, vol.26, issue 7, pp.557-570
• Ulfah, A 2014, Referat Anoreksia Geriatri, downloaded from www.scribd.com

RESENSI DAN REVIEW: MENULIS PROPOSAL

Judul buku : Menulis Proposal

ISBN : 978-979-18351-1-4

Penulis : Rameli Agam

Penyunting : Muhammad Fahmi

Desain Cover : Aulia

Tata letak : Aulia

Pracetak         : Giyadie

Penerbit         : Familia

Tempat terbit : Mraen, Gg. Mawar No. 115 RT 4 RW 10, Sendangadi, Mlati, Sleman, Yogyakarta 

                                  55285. Telp. /Faks.: (0274)623360, 081392009066. Email: bukufamilia@gmail.com.

                                  Blog: bukufamilia.wordpress.com

Tebal buku : xi + 152 halaman

Warna Sampul : Biru

Tahun terbit : November 2008

Cetakan buku : Cetakan I

Ukuran buku : 20, 5 x 15 cm

Harga : Rp 24.000,00

Buku dengan judul Menulis Proposal ditulis oleh Rameli Agam. Rameli Agam kuliah di Universitas Terbuka (UT) Bandung jurusan Administrasi Negara. Sejak tahun 2002 menjadi wartawan Surat Kabar Mingguan Galura Grup Pikiran Rakyat.

Rameli Agam beberapa kali bermain teater. Ia juga aktif di Komunitas Celah – Celah Langit (CCL), Ledeng, Bandung. CCL merupakan komunitas kesenian yang kerap melakukan partisipasi aktif bersama berbagai pihak, untuk mewakafkan waktu, pikiran, tenaga, dan daya kreatif dalam membangun spiritual masyarakat dan mensosialisasikan gagasan lewat pengucapan kesenian di bidang sastra, teater, tari, musik, serta seni rupa.

Berikut ulasan singkat buku Menulis Proposal yang ditulis oleh Rameli Agam. Awal dari buku ini berisi tentang pengertian proposal. Proposal merupakan sebuah media penyampaian ide mengenai peluang dalam berbagai aktivitas, seperti membuat suatu acara, penawaran bisnis, penelitian, maupun proyek yang bersifat individu maupun lembaga yang telah dirumuskan dari sebuah keadaan tertentu. Sebelum melangkah dalam proses pembuatan proposal, alangkah baiknya mengenal terlebih dahulu karateristik dari sebuah proposal. Secara umum, proposal memiliki ciri – ciri yang khusus, antara lain sebagai berikut: tujuannya untuk sebuah kerja sama yang saling menguntungkan; bahasanya resmi; kalimatnya singkat, padat, jelas, dan memikat; bersifat tidak rahasia; dan persuasif. Komponen dari persuasif adalah mendapatkan perhatian klien dan meyakinkan klien bahwa proposal Anda bernilai beberapa hal yang dapat membangun ketertarikan dan keyakinan calon klien.

Jenis proposal terdiri dari dua macam yaitu proposal formal dan proposal nonformal. Proposal formal adalah proposal yang bersifat resmi atau dinas. Biasanya pembuatan proposal ini ditujukan untuk penelitian, skripsi, tesis, dan disertasi. Proposal nonformal adalah jenis proposal yang fleksibel karena ditampilkan dalam surat pendek. Kadang – kadang proposal ini disebut dengan proposal surat.

Proposal bisnis termasuk ke dalam jenis proposal nonformal. Sesuai dengan namanya, proposal bisnis dibuat untuk kepentingan bisnis. Oleh karena cakupan dunia bisnis itu luas, penulisan dalam proposal bisnis tidak harus terpaku pada suatu aturan yang sudah baku. Penulisan proposal bisnis bisa disesuaikan dengan orang atau lembaga yang akan menjadi target anda. Pembuatan proposal bisnis pada dasarnya memuat semua ide yang dirumuskan dan dirangkum dengan sangat rinci menjadi sebuah peluang. Peluang itulah yang menjadi produk Anda. Produk yang dihasilkan itu harus bisa dijual dan direalisasikan. Berikut adalah konsep proposal bisnis: pengantar, pembahasan, proyek yang diusulkan, kualifikasi perusahaan, lampiran – lampiran.

Proposal event digunakan untuk orang atau lembaga yang akan mengadakan suatu acara. Bagi orang atau lembaga yang mempunyai cukup dana, tidak ada masalah untuk segera melaksanakannya. Akan tetapi, bagaimana dengan yang tidak mempunyai dana? Inilah permasalahannya, bagaimana bisa menjalankan suatu usaha, jika tidak memiliki modal. Jalan keluarnya adalah mencari orang atau lembaga yang mau mendanai udaha anda. Bagaimana caranya? Salah satunya dengan membuat proposal. Berikut adalah format proposal event: halaman judul, latar belakang, tujuan kegiatan, nama dan tema kegiatan, bentuk kegiatan, peserta, penyelenggara, jadwal dan lokasi kegiatan, susunan acara, susunan panitia, rencana anggaran, penutup, lampiran.

Selanjutnya adalah proposal penelitian. Proposal penelitian pada hakikatnya adalah rencana penelitian. Di dalam proposal penelitian terdapat gambaran umum tentang hal – hal yang akan diteliti dan cara penelitian itu dilaksanakan. Oleh karena sifatnya sebagai rencana, dalam usulan penelitian harus dikemukakan unsur – unsur pokok dari kegiatan penelitian, seperti: latar belakang permasalahan, masalah yang akan diteliti, teori yang digunakan, hipotesis yang akan diuji, kepustakaan atau literature yang digunakan sebagai rujukan dalam penyusulan proposal penelitian, tujuan penelitian, metode penelitian, estimasi biaya yang diperlukan, dan organisasi peneliti serta lampiran.

Proposal kerja sama adalah sebuah hubungan antara dua belah pihak tentang suatu pekerjaan atau kepentingan yang didasari oleh prinsip saling menguntungkan. Tujuan proposal kerja sama adalah untuk memperkuat posisi produk dengan saingan, memperluas jaringan pemasaran, menyelamatkan perusahaan, memperkecil perusahaan, dan saling membutuhkan sehingga dua belah pihak sama – sama puas dengan kerja sama yang dijalin. Berikut adalah format proposal kerja sama: latar belakang, isi proposal, penutup, dan lampiran.

Proposal Proyek merupakan istilah lain yang dipakai untuk membedakan proposal yang ditulis untuk bisnis atau penelitian. Dalam proposal proyek kecenderungannya adalah menawarkan kegiatan yang lebih bersifat sosial, non-profit, dan biasanya masuk dalam program – program eksklusif, seperti program pemerintah atau misi sosial pada perusahaan – perusahaan tertentu. Dalam proposal proyek, tidak menutup kemungkinan bentuk penawarannya berupa jasa, program, maupun produk, sehingga bentuknya tiak jauh berbeda dengan proposal bisnis atau penelitian. Bahkan kesempatan dalam penawaran produk ini dianggap sebagai promosi atau ruang iklan untuk mengenalkan atau memantapkan image perusahaan bersangkutan. Berikut adalah format proposal proyek: lembar salinan RFP, surat pengantar tanda RFP diterima, ringkasan eksklusif, halaman judul, daftar isi, daftar tabel, pendahuluan, latar belakang, isi proposal, penetapan staf, anggaran, otorisasi, dan lampiran.

Selain yang dipaparkan di atas, buku ini juga memuat gaya bahasa yang baik dalam proposal, follow up, pelaksanaan, dan strategi sukses menggolkan proposal. Strategi yang digunakan adalah sebagai berikut: target perusahaan, menembus target perusahaan atau lembaga luar negeri, melakukan pendekatan, belajar dari pengalaman orang lain, penentuan tema proposal yang sesuai, penyampaian proposal, presentasi, negosiasi, dan manajemen kegagalan.

Buku Menulis Proposal ini membuat kita mengerti bagaimana cara membuat proposal yang baik. Di dalam buku ini juga memuat asal – usul, ciri –ciri, makna, dan jenis proposal. Dengan adanya dasar menulis proposal yang telah disebutkan, pembaca akan lebih mudah memahami pembahasan pada bab selanjutnya. Bahasa yang komunikatif juga mempermudah pembaca dalam belajar menulis proposal. Selain cara membuat proposal, buku ini juga dilengkapi dengan strategi sukses menggolkan proposal dan menuntun jalannya pelaksanaan sehingga penulis proposal dapat lancar dan sukses dalam acara, penelitian, kerja sama, dan proyek yang dibuatnya.

Ada pun kekurangan dari buku ini adalah sebagai berikut. Di dalam buku ini terdapat kertas yang terbuang sia – sia, seperti pada halaman v terdapat judul “PENGANTAR PENERBIT” tapi tidak ada isinya. Satu lembar tersebut terbuang sia – sia hanya untuk sebuah judul yang tak berisi. Bahasa dalam buku ini memang komunikatif tapi tata letak isi dalam buku ini tidak urut dan terdapat banyak lampiran di bagian belakang buku, sehingga sangat tidak efektif. Apabila contoh bagian proposal terdapat pada lampiran, maka pembaca harus membuka halaman belakang (bagian lampiran) untuk dapat mengerti contoh tersebut. Tentu saja hal ini meresahkan pembaca.

Buku panduan menulis proposal ini membantu para penulis proposal agar proposal yang telah disusun dapat disetujui atau dikabulkan oleh target. Kemauan untuk terus belajar dan menuangkan ide – ide juga diperlukan dalam proses belajar membuat proposal yang baik sesuai pedoman yang ada. Buku ini ditulis untuk menambah pengetahuan yang baru dalam dunia pendidikan dan wirausaha. Selain itu, tujuan ditulisnya buku ini adalah untuk memunculkan ide – ide segar dan inovatif agar dapat dikembangkan sesuai potensi yang ada.

 

HEPATITIS

Acute Viral Hepatitis

Definisi

Hepatitis merupakan inflamasi yang terjadi pada hepar. Bisa disebabkan oleh virus, toxin, autoimun, obat-obatan dan masalah sistemik lainnya. Secara epidemiologis, 70% persen dari kasus hepatitis ditemukan subklinik (tidak menunjukkan gejala yang spesifik), umumnya pada usia produktif. Hanya 30% dari kasus hepatitis yang menujukkan gejala klinis, baik yang sifatnya ikterik ataupun nonikterik, mild sampai severe, akut sampai kronik, recovery ataupun fulminant, terutama pada usia lanjut. Sedangkan untuk anak khususnya neonates dia umumnya sama sekali tidak bergejala namun merupakan carrier yang bisa menularkan kepada orang lain atau akan teraktivasi sewaktu dewasa. Tipe viral hepatitis yang dapat mengeinfeksi manusia ada 5 macam, yaitu hepatitis A virus (HAV), hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV), hepatitis D virus (HDV), dan hepatitis E virus (HEV). Sekuel perjalanan penyakit hepatitis ada 4, yaitu inkubasi, pre ikterik, ikterik, dan recovery. Pada masa inkubasi dan preikterik, gejala2 seperti demam, ruam, arthritis dan megali hanya dijumpai pada 15% pasien. Pada masa ikterik dan recovery, dijumpai gejala ikterik, urin yang berwarna gelap gatal pada 10-15% pasien. Gejala yang paling umum adalah malaise dan anorexia. Nausea dan nyeri kuadran kanan atas umum muncul pada masa preikterik, ikterik dan recovery.

• gejala arthritis muncul karena HBsAg masuk ke dalam sendi dan menyebabkan inflamasi.
• gatal muncul karena adanya jaundice, namun biasanya lokasi gatalnya susah dicari.

Hepatitis A

Hepatitis A menular secara fecal-oral terkait dari kurangnya hygiene dan terlalu padatnya populasi. Masa inkubasi HAV ± 4 minggu (15-45 hari). Replikasinya hanya terjadi di liver namun virusnya berada di feses, darah, empedu dan hati. IgM Anti HAV dapat dideteksi dalam masa akut dimana aktifitas serum aminotransferase tinggi dan fecal HAV masih dapat ditemukan, sekitar beberapa bulan setelah onset infeksi. 

Hepatitis B

Hepatitis B menular melalui hampir seluruh cairan tubuh, terutama kontak seksual dan transmisi perinatal. Masa inkubasi HBV 30-180 hari. Lain dari ke empat macam virus lainnya, HBV merupakan virus DNA, bukan RNA. Di bagian terluar dari virion ada lapisan S yang disebut HBsAg dan dapat dideteksi dalam darah selama masa infeksi akut, 8-12 minggu pertama. Satu sampai dua bulan setelah onset jaundice, HBsAg akan menghilang dan digantikan oleh anti-HBs yang akan menetap selamanya. Antigen pada nucleokapsid core adalah HBcAg yang hanya akan terdeteksi dengan pengecatan IHC karena berada didalam hepatosit. Sedangkan anti-HBc akan terdeteksi di serum 1-2 minggu setelah HBsAg muncul sampai awal anti-HBs ada. IgM anti-HBC bisa digunakan sebagai penanda akut infeksi, dan IgG anti-HBC penanda riwayat pernah terinfeksi HBV atau bisa juga kondisi infeksi kronis. HBeAg bisa menjadi penanda kualitatif dari replikasi dan infeksi HBV. Biasanya setelah enzim aminotransferase muncul, HBeAg akan menghilang. jika dalam 3 bulan selama infeksi akut HBeAg tetap positif maka kemungkinan infeksi HBV akan berkembang menjadi kronik.

Saat HBV masuk ke dalam tubuh, maka sistem imun manusia akan melepaskan sel T sitolitik dan menyerang HBV yang menyerang liver, sedangkan sel T sitolitik spesifik anti-HBV-HLA akan terbentuk dan bertanggung jawab sebagai respon imun adaptif. Persistensi virus berhubungan dengan gen HLA 1.2 restricted CD 8. Pada neonates, CD 8 nya belum matur sehingga persistensi infeksinya sekitar 85%, sehingga jika neonates mengalami infeksi akut maka akan asimptomatik namun seringkali menjadi carrier hepatitis. Jika HBV menginfeksi neonatus atau anak-anak, maka kemungkinan besar akan berkembang menjadi sirosis hepatis dan hepato cellular carcinoma (HCC). Namun apabila infeksi terjadi setelah dewasa, makan kemungkinan menjadi kronis bahkan menjadi HCC sangat rendah. Persistensi infeksi akan berkurang hingga  1-8% saat dewasa karena tubuh semakin bisa membentuk imunitas melawan hepatitis. 

Hepatitis C

Hepatitis C sering ditemukan pada pasien dengan riwayat transfusi darah dan juga percutaneous drug user. Masa inkubasi HCV ± 7 minggu (15-160 hari). Sehingga saat ini, donor darah akan selalu di skrining dengan menggunakan ALT dan anti-HCV. 

Hepatitis D

HDV bisa menginfeksi manusia bersama dengan HBV, atau mengakibatkan superinfeksi pada seseorang yang terinfeksi HBV. Masa inkubasinya 8-12 minggu.

Hepatitis E

Dikenal sebagai Epidemic non-A, non B, hepatitis. Menyebar melalui kontaminasi air karena wabah dan lain sebagainya, sangat jarang dikarenakan kontak personal. Masa inkubasinya 14-60 hari (±5-6 minggu) 

Diagnosis Hepatitis Viral Akut

Gambaran klinis hepatitis bervariasi mulai dari asimptomatik hingga gagal hati yang mengakibatkan kematian hanya dalam beberapa hari. Terdapat 4 stadium dalam semua jenis hepatitis:

1. Masa Inkubasi
2. Gejala prodorormal / fase preikterik
• Pada stadium ini bersifat sistemik dan bervariasi. Gejala anorexia, mual, muntah, fatigue, malaise, athralgia, myalgia, pusing, photophobia, dan faringitis biasanya mendahului jaundice/ikterus 1-2 minggu sebelumnya. Demam bisa mencapai 39ºC terutama pada Hepatitis A dan E, keluhan air kemih yang lebih tua warnanya dan feses yang seperti dempul biasa muncul di fase ini. Fase ini melupakan fase terinfeksius. Antibody biasanya belum terdeteksi.
3. Fase ikterus
• Fase ini terjadi sekitar 2-3 minggu ditandai dengan munculnya gejala ikterus dan mungkin bisa gatal pada kulit. Hepar mulai membesar dengan nyeri tekan dan rasa tidak nyaman pada perut bagian kanan atas atau epigastric. 

 

BAHASA INDONESIA: KATA BAKU DAN SERAPAN SESUAI EYD

KATA BAKU DAN SERAPAN

1. Dulu – Dahulu
2. Adang – Hadang
3. Imbau – Himbau
4. Praktek – Praktik
5. Atlet – Atlit
6. Antre – Antri
7. Cidera – Cedera
8. Cinderamata – Cenderamata
9. Izin – Ijin
10. Jaman – Zaman
11. Asas – Azas
12. Asasi – Azasi
13. Ijazah – Ijasah
14. Sah – Syah
15. Risiko – Resiko
16. Efektivitas – Keefektifan
17. Menyicil – Mencicil
18. Mencontek – Menyontek
19. Penganggur – Pengangguran
20. Geladi – Gladi

MENDISKUSIKAN KALIMAT YANG SALAH

1. Rakyat Indonesia dikejutkan oleh krisis setelah kemakmuran yang di dapat. (Rakyat Indonesia dikejutkan oleh krisis, setelah mencapai kemakmuran)
2. Kehidupan rakyat dulu saling bantu-membantu, kini sekarang mulai luntur. (Budaya rakyat Indonesia yang dahulu saling bantu, kini mulai luntur) 
3. Indonesia tidak bisa lepas dari hal bernama krisis. (Indonesia tidak dapat terlepas dari krisis/ Indonesia tidak dapat melepaskan diri dari krisis)
4. Namun demikian, Indonesia adalah merupakan Negara yang harus tetap kita banggakan. (Namun, Indonesia harus tetap kita banggakan/Meski demikian, Indonesia harus tetap kita banggakan)
5. Bayangkan berapa banyak anak – anak di luar sana yang menggapai mimpinya susah payah sedangkan bersenang – senang menjadi kebiasaan kita. (Bayangkan, banyak anak di luar sana yang bersusah payah menggapai mimpinya, sedangkan kita justru bersenang – senang.)
6. Selain itu, artis seperti Agnes Monica mengatakan kalau kita harus kuat dalam hal keyakinan agar terwujudlah mimpi itu, sebab jika tidak kuat dalam keyakinan sulitlah mimpi itu bisa terwujud.
7. Kalau hal ini terus berlanjut, mau sampai kapan Indonesia akan bisa maju?
8. Jadi alangkah baiknya jika pemerintah dan semua warga masyarakat Indonesia saling maklum – memaklumi dan mengerti bahwa 

PERAN DOKTER UMUM DALAM PENANGGULANGAN KANKER

PENDAHULUAN

Kanker saat ini dikenal sebagai penyakit yang semakin meningkat insiden dan prevalensinya di masyarakat dunia, termasuk Indonesia. Satu di antara lima kematian, adalah disebabkan oleh kanker, satu di antara 8 wanita akan menderita kanker payudara pada satu saat dari kehidupannya. Di Indonesia oleh karena tidak adanya population/ community based cancer registry, maka angka insiden dan prevalens yang pasti dari masing – masing kanker belum di ketahui. Di ketahui dari angka patologi (under reportation), bahwa pada wanita kanker leher rahim masih merupakan kanker yang terbanyak, di ikuti oleh kanker payudara, sedangkan pada laki – laki kanker prostat, paru, usus besar menduduki tempat tertinggi (Sarjadi & Trihartini, 2001., Alberg, et al., 2000).

Dengan semakin majunya tehnologi kedokteran, dan biologi molekuler, maka para ahli semakin memahami kompleksitas dari penyakit kanker ini, sehingga penyakit kanker ini dikenal sebagai conglomerate of diverse molecular syndrome. Artinya kanker bukan merupakan satu jenis penyakit klinis saja, melainkan merupakan penyakit yang sangat heterogen, baik dari segi klinis, prognosis, gambaran patologi, gambaran biologis (phenotype, & genotype), yang menyulitkan para dokter untuk mengobatinya. Sebagai akibatnya, mengobati kanker, bukan lagi seperti mengobati suatu penyakit dengan protokol baku tertentu, tetapi mengobati kanker lebih bersifat individual (individual tayloring of treatment), dan bahkan tergantung dari kelompok klonal sel tertentu (clonal tayloring of treatment). Sebagai akibatnya tehnologi canggih kedokteran seperti tehnologi biologi molekuler, genomik, proteomik, dan immunologi, menjadi dasar penting pengobatan kanker yang lebih baik. Tanpa tehnologi tersebut di atas, maka harapan keberhasilan pengobatan menjadi kecil. 

Beberapa jenis kanker tertentu seperti kanker payudara, kanker leher rahim, kanker usus besar, memungkinkan untuk di lakukan suatu skrining dengan tes yang sederhana, dan jika diketemukan pada stadium yang dini, akan memberikan angka kesembuhan yang baik. Deteksi dini dan skrining, sangat tergantung pada dua hal, pertama adalah kemauan masyarakat untuk berpartisipasi memeriksakan dirinya, meskipun belum terdapat gejala – gejala tertentu; kedua adalah kesadaran para dokter (umum), untuk melakukan skrining (terutama individual) pada pasien yang ditangani serta memberikan motivasi untuk melakukan pemeriksaan tertentu.

Dengan semakin maraknya pengobatan – pengobatan alternatif yang muncul di media TV, surat kabar secara berlebihan terutama yang berhubungan dengan pengobatan kanker, merupakan kemunduran yang serius dari dunia kesehatan. Hal ini sering kali menyesatkan masyarakat banyak, dan menunda pengobatan yang tepat. Iklan obat – obat alternatif yang berlebihan, penggunaan uang untuk iklan diri dan cerita sukses, dan penerimaan mass media yang anthusias (karena pembayaran iklan), merupakan keadaan sangat menyedihkan kalangan kedokteran, terutama bagi para dokter yang memilih kanker sebagai bidangnya. 

BIOLOGI MOLEKULER DARI KANKER

Telah diketahui bahwa kanker adalah penyakit DNA. Seperti di ketahui DNA adalah suatu rantai protein / molekul yang terdapat didalam inti sel, yang berperan untuk meng”koding” protein tertentu untuk sel berfungsi. Disamping fungsi ”koding”, DNA juga merupakan template dari sel anak yang akan dihasilkan (fungsi replikasi). Jika nucleotida pada rantai DNA mengalami kerusakan / mutasi (delesi, insersi, dislokasi), amplifikasi, atau gangguan pengaturannya (rearraangement), maka akan terbentuk protein / molekul yang lain, dan hal ini akan mengaruhi fungsi sel. Sel dengan kerusakan DNA jika kemudian mengalami replikasi, maka akan menghasilkan sel yang juga dengan kerusakan DNA. Sehingga semakin lama akan semakin terbentuk sel – sel yang semakin berbeda dan heterogen. Mutasi tersebut diatas jika kebetulan terjadi pada area proto-onkogen yang akan mengalami aktivasi ataupun area tumor supressor genes yang menyebabkan inaktivasi, maka sel akan tumbuh tanpa dapat di kontrol lagi. Sel yang mengalami kerusakan DNA, seringkali dapat di perbaiki, melalui mekhanisme DNA repair genes, dengan bantuan gena p53, p21, Bax dsb. Adanya mutasi dari gena p53, akan mempengaruhi kemampuan sel memperbaiki kerusakan DNA nya ataupun menghentikan siklus sel. Demikian juga sel kanker di kenal mempunyai genome yang tidak stabil, artinya akan terus terjadi mutasi, amplifikasi dan rearrangement dari DNA secara terus menerus, sehingga di ujung pertumbuhan, jaringan kanker akan mengalami de-differentiation, dan membentuk klonal sel – sel embrional kembali. Tidak jarang jaringan kanker yang mengalami de-differentiation ini tidak di kenal lagi jaringan atau sel asalnya (anaplastik, poorly differentiated), yang biasanya berhubungan dengan tumor yang agresif dan mempunyai prognosis yang buruk (Ross & Hortobayi, 2005).

Gangguan genetik yang sering muncul pada kanker adalah, 1) adanya aktivasi proto-oncogenes menjadi oncogenes; 2) inaktivasi tumor supressor genes; 3) gangguan mekhanisme repair genes; 4) gangguan mekhanisme apoptosis; 5) gangguan mekhanisme telomeres (molecular clock). Sehingga sebagai akibatnya sel tadi akan melakukan proliferasi secara lebih cepat, tidak dapat di stop, dan tidak mampu memperbaiki kerusakan DNA nya, tidak dapat menjalani program cell death, dan menjadi imortal (Ellis & Fidler edited by Mendelsohn, et al., 2002).

Sel terus berproliferasi dengan cepat, membentuk jaringan kanker yang sangat heterogen, berdifferensiasi buruk / anaplastik. Pertumbuhan awal bersifat eksponensial (deret ukur), di ikuti dengan pertumbuhan yang mendatar / plateuing, dan sebagian sel akan berhenti tumbuh, masuk dalam siklus G0, ataupun apoptosis / necrosis. Hal ini terjadi oleh karena vaskularisasi dan nutrisi yang kurang. Dengan kata lain sel – sel kanker yang kekurangan nutrisi / aliran darah akan menurunkan metabolisme, dan tidak turut dengan siklus sel, sedangkan sel kanker (biasanya di perifir) yang banyak mendapat nutrisi akan tumbuh cepat dan membentuk jaringan kanker yan heterogen. 

Di katakan jaringan kanker heterogen, artinya jaringan tersebut terdiri dari sel – sel kanker yang morfologis berbeda, pertumbuhan berbeda, sifat keganasan berbeda,  kemampuan (metastasis, invasi) yang berbeda, dan yang terpenting mempunyai kepekaan terhadap radiasi, khemoterapi ataupun terapi hormonal yang berbeda pula. Hal ini yang merupakan kausa mengapa khemoterapi ataupun radioterapi tidak akan pernah menuntaskan ataupun eradikasi kanker secara komplit.

Dapat di simpulkan bahwa sel normal dapat berubah menjadi sel kanker oleh karena adanya perubahan seperti dibawah ini : 1) Terjadinya aktivasi proto-oncogenes menjadi oncogenes; 2) Inaktivasi tumor supressor genes; 3) terjadinya kerusakan mekhanisme DNA repair genes; 4) terjadinya gangguan mekhanisme apoptosis; 5) terjadinya gangguan mekhanisme molecular clock / telomeres. Proto-oncogenes saat ini di kenal lebih dari seratus macam, dan di jumpai pada manusia dalam keadaan normal. Jika proto-oncogenes mengalami aktivasi oleh karena satu hal (eksternal / internal), maka proto-oncogenes akan berubah menjadi oncogenes, dan akan membentuk protein yang akan mendorong sel untuk terus berproliferasi. Sedangkan tumor supressor genes, jika mengalami inaktivasi, akan menyebabkan sel kehilangan kontrol proliferasinya, dan akan terus bertambah banyak dan membentuk jaringan tumor / kanker. Jika tumor supressor genes berfungsi normal, maka sel tersebut dapat dihentikan proliferasinya (cell arrest), diperbaiki kerusakan DNA nya, atau di haruskan mati melalui mekhanisme program cell death / physiological cell death / apoptosis. Sel matur akan menjalani fungsi replikasi sesuai dengan panjang rantai telomeres yang di sebut juga sebagai molecular clock; Setiap kali sel melakukan replikasi, rantai telomeres semakin pendek, dan akhirnya akan habis, dan sel akan menjalani apoptosis. Pada sel kanker hal ini tidak terjadi, oleh karena adanya ensim telomerase, yang mempertahankan panjang rantai telomeres, sehingga sel kanker menjadi imortal. Demikian juga gangguan pada DNA repair genes, akan menyebabkan sel yang mengalami kerusakan / mutasi DNA tidak akan terdekteksi, dan akan terus bersiklus danb replikasi dan menghasilkan sel baru dengan DNA yang tetap rusak. Disamping hal tersebut diatas, sel kanker pada umumnya mempunyai genome  yang tidak stabil, dan sebagai akibatnya perubahan / mutasi genetik / genes akan terus berlanjut dan menghasilkan sel – sel kanker yang semakin lama semakin heterogen.  

Seperti telah dikemukakan di muka, sel kanker dengan mutasi genetik, akan memproduksi protein – protein tertentu yang pada umumnya berperan sebagai ensim, yang memacu pertumbuhan sel itu sendiri (otokrin), sel sekitar (micro-environment), agar bersifat supportif terhadap pertumbuhan sel kanker ditempat tersebut, ataupun berfungsi mempengaruhi sel – sel jauh dari asal tumor itu sendiri (fungsi endokrin), yang dapat menyebabkan terjadinya gejala – gejala paraneoplastik. Protein – protein yang dibentuk oleh sel kanker, dan mempunyai peran penting di dalam pertumbuhan sel kanker, akan merupakan protein target dari antibodi, yang dibuat dengan rekayasa genetika, dan dapat merubah, menghentikan pertumbuhan sel kanker, ataupun membantu agar sel kanker menjadi lebih peka dengan agen khemoterapi anti kanker. Hal ini yang disebut molecular targeting therapy, yang berkembang pesat pada beberapa tahun terakhir ini. Adapun protein yang sering menjadi target adalah growth factor receptors, angiogenetic agents, (Mendelsohn, et al., 2002).

PENYEBAB KANKER

Umumnya penyebab kanker secara pasti belum diketahui dan multifaktorial. Beberapa penyebabkan pada penelitian laboratorium pada binatang percobaan, dan beberapa penyebab lain, diketahui dari studi epidemiologis. Adapun bahan baik kimia, hormon, sinar peng-ion yang dapat menyebabkan terjadinya kanker secara langsung ataupun tidak langsung disebut sebagai karsinogen (atau co-carcinogen).  

Tembakau adalah salah satu sebab kanker yang telah pasti. Penelitian kohort dari Doll & Hill 1964, menunjukan resiko terkenanya kanker paru pada perokok, dan bahwa dengan berhenti merokok, akan menurunkan resiko kanker paru, ataupun kanker di tempat lain. Beberapa jenis kanker yang di ketahui disebabkan oleh merokok adalah kanker paru, kanker tenggorokan (pharynges), esofagus, lambung, mulut, dan lain lain. Merokok tidak saja menyebabkan kanker bagi perokok aktif, melainkan juga menyebabkan kanker bagi orang disekitarnya (perokok pasif / side smokers), dengan resiko yang sama tingginya (US Public Health Service 1986). Dinyatakan oleh US Public Health Service 1986, bahwa asap yang di keluarkan oleh perokok aktif mempunyai bahan karsinogen lebih banyak.

Beberapa penyebab kanker lain adalah virus, bahan kimia tertentu, hormon, bahan makanan tertentu, radiasi dari matahari atau alat kedokteran (sinar X). Virus Ebstein Barr dan Human Papilloma Virus, telah dikenal sebagai penyebab kanker nasofaring dan kanker leher rahim ataupun kanker penis. Virrus hepatitis B dan C menyebabkan kanker dari liver. Adapun karsinogenesis dari virus, adalah virus mengadakan insersi pada DNA sel manusia, sehingga merubah anatomi maupun fisiologi dari DNA tersebut. Sebagai akibatnya sel normal akan berubah menjadi sel yang mengalami transformasi / sel kanker.

Bahan kimia tertentu  (biasanya sering terdapat pada makanan) seperti vinyl chloride, benzopyrene, nitrit & nitrat, nitrosamine, nitrosoindoles, phenolic diazotates, dan lain-lain juga menyebabkan kanker tertentu, dan mekhanisme kerjanya (karsinogenesis) hampir sama dengan virus, yaitu merubah rantai DNA. Hormon estrogen juga dikenal sebagai penyebab kanker payudara pada wanita, terutama jika ekspos tersebut terjadi awal, dimana payudara wanita belum mengalami differensiasi baik, yaitu pada usia muda, tidak hamil tidal laktasi dan terekspos oleh hormon estrogen (Russo & Russo, 2004).

WHO telah mencanangkan adanya empat Prioritas Penanggulangan Kanker secara Komprehensif yang harus di jalankan oleh semua institusi kesehatan di dunia yang bergerak di dalam memerangi kanker. Setiap individu perawat, dokter, dokter spesialis, Rumah Sakit, harus dapat mengaplikasikan ke-empat programWHO tersebut agar dapat mencegah kanker, meng-eradikasi, mengobati baik kuratif, paliatif, dan memperbaiki kwalitas hidup penderita kanker dan keluarganya. Ke-empat program WHO tersebut adalah 1) Pencegahan Primer yaitu suatu Public & Professional Education; 2) Pencegahan Sekunder Early Detection (screening); 3) Diagnosis dan Pengobatan yang tepat; 4) Terapi Paliatif dan Nyeri.

PENCEGAHAN PRIMER

Pencegahan kanker primer, adalah pencegahan sebelum kanker terjadi. Pencegahan  primer mengalami kesulitan oleh karena penyebab yang multifaktorial, dan kanker yang disebabkan juga pada banyak organ. Meskipun kanker primer multipel pada satu pasien adalah jarang. Pencegahan primer yang penting adalah suatu edukasi masyarakat yang baik dan terus menerus, disertai adanya komitmen pemerintah yang jelas. Pendidikan kanker tidak hanya penting diberikan pada masyarakat luas, tetapi juga penting di tujukan pada para dokter sendiri, yang harus terus memahami tanggung jawab moril kepada masyarakat luas, terutama mendidik dan mendeteksi dini kanker.

Komitmen pemerintah adalah penting didalam pendidikan masyarakat. Sebagai contoh adalah rokok / tembakau. Rokok adalah penyebab kanker dan juga penyebab penyakit lain (penyakit jantung, dan pembuluh darah), merupakan kebiasaan yang berbahaya bagi masyarakat perokok aktif dan pasif. Di lain pihak rokok merupakan pembayar pajak terbesar, dan hal ini mungkin menyebabkan pemerintah ragu – ragu didalam melarang iklan rokok, atau menyatakan rokok itu berbahaya. Melarang merokok ditempat umum merupakan satu langkah yang penting bagi pemerintah, disertai iklan yang jelas dalam waktu yang cukup bahaya merokok (Ernster & Cummings, 1991)

Healthy Life Style, harus merupakan kampanye para dokter dan pemerintah. Seperti juga healthy life style anjuran para ahli jantung seperti eat smart & move, pada kanker kita kenal sebagai eat vegetables and fruits fuve portions a day, yang artinya adalah lebih banyak menkonsumsi fiber, dan mengurangi lemak hewani. Jenis makanan siap saji (fast foods) telah dikenal sebagai makanan dengan kandungan lemak hewani yang tinggi, dan seringkali disertai dengan pengawet kimiawi, bukan pilihan makanan sehat. Makanan yang diolah dengan dibakar parsial juga akan menyisakan ”arang” yang cukup berbahaya karena mengandung PAHs (Polyciclic Aromatic Hydrocarbons) sebagai karsinogen. Pengawet kimiawi makanan (daging) biasanya menggunakan nitrat (atau nitrit) di katakan merupakan bahan karsinogen terjadinya kanker lambung. Makan sehat artinya selalu menggunakan bahan segar, dimasak dengan baik, menghindari makanan bakar, mengutamakan sayur dan buah – buahan, dan menu yang diatur silih berganti (Weisburger & Horn, 1991., Okey, et al., 2005).

Matahari sebagai sumber radiasi (sinar ultraviolet B2), juga sebaiknya dihindari, meskipun dengan kulit yang berpigment gelap seperti orang Indonesia akan lebih terlindung dari uV. Radiasi medik, misalnya sinar x juga jika tidak dipergunakan secara bijaksana, merupakan pisau yang bermata dua. Pohon sebagai pelindung dan penyaring sinar uV sebaiknya digalakan untuk melindungi diri sendiri dan bumi dari ”efek rumah kaca” (Health, 1991., Okey, et al. 2005)

PENCEGAHAN SEKUNDER

Pencegahan sekunder yaitu deteksi dini kanker, merupakan cara pencegahan kanker yang efektif saat ini. Umumnya kanker pada awal pertumbuhannya tidak memberikan gejala. Jika kanker telah memberikan gejala tertentu, umumnya telah mencapai stadium yang lebih tinggi, dan seringkali terlambat untuk ditangani. Sehingga didalam deteksi dini, dipergunakan prinsip skrining, yaitu menskrin populasi masyarakat (yang tampak masih sehat), dengan resiko tinggi kemungkinan menderita penyakit tertentu / kanker tertentu. Prinsip skrining adalah pemeriksaan dengan menggunakan tes tertentu, yang sederhana, murah, dapat diterima oleh masyarakat, tetapi mempunyai kepekaan dan spesifisitas yang baik. Populasi dengan tes skrining positif, akan menjalani tes diagnosis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis. Hal yang penting pada skrining masal  adalah tersedia alat diagnosis yang tepat dan modalitas pengobatan yang efektif.

Saat ini dikenal skrining terhadap tiga jenis kanker yang banyak dijumpai di masyarakat Bali dengan hasil yang baik. Yaitu kanker leher rahim, kanker payudara dan kanker usus besar. Skrining terhadap kanker leher rahim yaitu dengan cara Papanicoulou test, yaitu berdasar pemeriksaan sitologi exfoloatif dari leher rahim. Pap tes tidak saja menurunkan angka kematian akibat kanker leher rahim secara bermakna, tetapi juga menurunkan angka insiden kanker leher rahim yaitu dengan mendeteksi lesi prakanker. Skrining terhadap kanker payudara yaitu dengan menggunakan mammografi dan ultrasonografi, dapat menurunkan angka kematian kanker payudara sebanyak 30%, terutama pada wanita usia diatas 50 tahun. Penurunan angka kematian tidak cukup bermakna pada wanita usia di bawah 50 tahun, di karenakan karena densitas payudara yang masih tinggi. Dikatakan penggunaan USG  memberikan hasil yang lebih baik pada wanita usia lebih muda.

Skrining terhdap usus besar, dimulai dengan pemeriksaan ”darah tersembunyi didalam feces” (Fecal Occult Blood Test = FOBT), sebaiknya rutin dilakukan pada populasi diatas 50 tahun, dan pada populasi resiko tinggi pada usia yang lebih muda (pasien sudah pernah dengan kanker usus besar sebelumnya, riwayat keluarga / FAC / HNPCC).

Skrining terhadap kanker lain secara EBM, belum memberikan hasil yang baik, dan sebaiknya dilakukan secara individual yang dicurigai atau dengan resiko tinggi. Bagaimanapun hasil pengobatan akan lebih baik pada kanker dengan stadium yang lebih awal (lead time / length time bias?).

PENCEGAHAN TERTIER (DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN YANG TEPAT)

Salah satu peran dokter umum didalam management kanker adalah meningkatkan kecurigaan kemungkinan kanker pada pasien yang dirawatnya. Hal ini dipermudah dengan mengetahui jenis / tipe kanker tertentu yang sering dijumpai pada laki – laki atau wanita di tempatnya bekerja. Tingkat kewaspadaan dan kecurigaan ini perlu ditingkatkan terutama pada pasien dengan keluhan tertentu, dan tidak sembuh dengan pengobatan biasa.

Diagnosis kanker umumnya terdiri dari 3 tingkatan, yaitu klinis, pemeriksaan imaging (x ray, USG, CT scan, MRI, Pet-Scan), dan pemeriksaan sitologi dan patologi. Pengobatan tidak dimulai sebelum ada data patologi dan stadium kanker yang jelas. Pada umumnya langkah – langkah managemen kanker (Eberlein & Wilson, 1991) adalah :

1. Diagnosis 
2. Stadium Kanker ( TNM  UICC atau AJCC)
3. Performance Status (Karnofsky, WHO, ECOG).
4. Perencanaan Pengobatan.
5. Implementasi Pengobatan
6. Evaluasi.

Langkah managemen kanker seperti diatas harus dikerjakan secara benar, dan mengacu kepada ”standard emas” diagnosis dan pengobatan kanker tertentu.

Harapan sembuh penderita selain tergantung pada jenis kanker, lokasi, stadium, dan sifat biologis, tetapi juga hasil pengobatan yang pertama. Kemungkinan pengobatan / pembedahan ke dua dan seterusnya berhasil adalah lebih kecil. Pengobatan yang baik harus mengacu pada lokasi, jenis patologi, perilaku biologis, dan stadium tumor. Pengobatan kanker saat lebih mengacu kepada individual, dan bahkan mengacu pada klonal sel kanker tertentu.

Modalitas pengobatan yang ada saat ini untuk kanker solid, adalah pembedahan, radioterapi, khemoterapi, dan terapi immunologis. Pembedahan masih merupakan modalitas pengobatan utama pada kanker solid, menyembuhkan kurang lebih 62% penderita kanker solid (Hoekstra, 2001). Dengan tambahan modalitas radioterapi dan khemoterapi sebagai terapi adjuvant, maka angka kesembuhan akan meningkat 9%. Saat ini dengan semakin berkembangnya terapi immunologis (molecular targeting therapy), kemungkinan angka kesembuhan akan lebih tinggi. Angka kesembuhan diatas tentu saja tergantung pada stadium kanker yang diobati. Dengan adanya program skrining masal yang baik (di Eropah Barat, Amerika Utara), maka stadium kanker yang datang ke RS akan bergeser menjadi lebih awal. Di Indonesia / Bali 90% penderita kanker (payudara) yang datang berobat masih dalam stadium III – IV.

Pembedahan juga menjadi lebih konservatif dan preservatif jika penderita datang pada stadium yang awal. Contohnya pada kanker payudara yang dini, dapat dilakukan pembedahan BCT (breast conserving therapy), penderita tidak perlu kehilangan payudaranya. Pada kanker usus besar yang dini, seringkali tidak harus kehilangan fungsi defekasi melalui anus, dan menurunkan kemungkinan penggunaan stoma usus.

Pada beberapa jenis kanker tertentu (kanker rongga mulut, NPC) penggunaan terapi simultan radiasi dan khemoterapi memberikan hasil yang cukup baik, meskipun memberikan hasil toksisitas pengobatan yang harus di waspadai. Molecular Targeting Therapy, yaitu suatu jenis terapi immunologis, yang umumnya menggunakan antibodi monoklonal yang mentarget protein tertentu pada sel kanker. Protein tersebut diperkirakan sebagai protein penting didalam perkembangan kanker, ataupun protein yang menentukan resistensi sel kanker terhadap modalitas pengobatan tertentu (radiasi, khemoterapi). Beberapa jenis obat target ini antara lain obat anti HER-2 (payudara), anti VEGFR, anti EGFR, dsb. Sayangnya pengobatan target ini masih sangat mahal (Eatock., et al., 2000, Dome & Look., 1999.,  Cardosi, et al, 2000.).

PENGOBATAN PALIATIF

Pengobatan paliatif terutama ditujukan untuk menghilangkan gejala atau tanda – tanda yang mengganggu kenyamanan penderita kanker (to cure maybe not, but to comfort always). Tujuan utama dari pengobatan paliatif adalah meningkatkan kualitas hidup penderita kanker.

Sebagai unsur terpenting dari usaha paliatif adalah menghilangkan rasa nyeri penderita kanker. Tujuh Puluh persen (70%) dari penderita kanker stadium lanjut menderita nyeri sedang (50%) sampai berat (30%). Sebagian besar dari rasa nyeri pada penderita kanker tersebut diatas tidak mendapat pengobatan yang adekuat. Nyeri tersebut ditambah dengan bermacam hal lain, seperti nyeri oleh karena kankernya sendiri, nyeri akibat pengobatan, gangguan psikologis, masalah sosial / budaya / ekonomi, yang akhirnya menimbulkan suatu total pain. Peran dokter umum didalam penanganan nyeri ini adalah jelas dan harus di kuasai. Penanganan nyeri menurut tangga WHO adalah pada tangga pertama penggunaan obat analgetik. NSAID + obat tambahan yang diperlukan tanpa opioid. Tangga kedua analgetik dengan atau tanpa NSAID + pengobatan tambahan ditambah opioid ringan. Pada tangga ketiga adalah sama tetapi ditambah opioid kuat (morfin dan sejenisnya). Pada 10 – 15% nyeri akan memerlukan penanganan khusus misalnya dengan memblok syaraf, epidural analgesia, intercostal nerve block (catheterization), splanchnic block, chordotomy (McKenna 1991).

Penilaian (assessment) terhadap nyeri harus terus menerus dilakukan jika merawat pasien kanker terminal untuk mendapatkan hidup bebas tumor, dan pasien harus dianjurkan untuk tetap berakktifitas sedapat mungkin. Pengobatan terhadap keluhan – keluhan lain seperti sulit tidur, muscle spasm, sulit buang air besar / kecil, kesulitan makan, perdarahan, bau busuk, juga harus diperhatikan.

KESIMPULAN

Peran Dokter Umum adalah sangat jelas didalam management kanker. Dokter umum harus menjadi partner yang kuat dari dokter spesialis yang khusus menangani penyakit keganasan.

Peran tersebut dapat disimpulkan sebagai beerikut.

1. Sebagai Public Health Educator & Promotor yang konsisten didalam menangani kanker. Peran dokter umum menjadi sangat crucial, mengingat semakin maraknya iklan – iklan obat alternatif terhadap kanker yang menyesatkan masyarakat.
2. Peran aktif di dalam skrining penderita kanker, terutama yang bersifat individual. Skrining dapat ditujukan pada semua jenis kanker, tetapi skrining yang lebih efektif terutama ditujukan pada tiga jenis kanker yaitu : kanker leher rahim, kanker payudara, dan kanker usus besar.
3. Tingkatkan kecurigaan kemungkinan adanya kanker, sehingga dapat menasehati, melakukan tindakan diagnosis yang tepat ataupun mengirim pasien dalam waktu yang tepat.
4. Ikut aktif didalam pengobatan paliatif terutama nyeri. Pasien dengan kanker terminal,  sebaiknya dirawat dirumah, dilingkungan keluarga, dalam supervisi dokter ataupun suatu home based hospice program. Peran dokter umum dalam hubungan dokter pasien dan keluarga menjadi sangat menentukan dan penting bagi pasien dan kelurga untuk dengan cepat melalui keadaan sulit ini      

KEPUSTAKAAN

• Alberg  A.J, Singh S., May J. w., and Hizlsouer, K.J. 2000. Epidemiology prevention and early detection of breast cancer. Current Opinion in Oncology. 12.  6,.:  515 – 520.
• Cardoso A. A. 2000.  Antitumor Immunity as Therapy for Human Cancer. In Bronchud M., et al. Editors. Principles of Molecular Oncology. Humana Press. Totowa, New Jersey.  14 : 359 – 394. 
• Dome J. S., Look A. T. 1999. Three molecular determinats of malignant conversion and their potential as therapeutic targets. Current Opinion in Oncology. 11.1 : 58 – 67. 
• Eatock M.M., Sxhatzlein A., Kaye S.B. 2000. Tumor vasculature as a target for anticancer therapy. Cancer Treatment Reviews.  26. 3 : 191 – 204. 
• Eberlein T.J., Wilson R.E., 1991. In Holleb A., Fink D.J., Murphy G.P., ACS Textbook of Clinical Oncology. American Cancer Society. 3 : 25 – 34.
• Ernster V.L., Cummings S.R.. 1991. Smoking and Cancer. In Holleb A., Fink D.J., Murphy G.P., ACS Textbook of Clinical Oncology. American Cancer Society. 9 : 107 – 124.
• Heath Jr. C.W. 1991. Cancer Prevention. In Holleb A., Fink D.J., Murphy G.P., ACS Textbook of Clinical Oncology. American Cancer Society. 8 : 99 – 106.
• Kritchevsky D., 1991. Diet and Cancer. In Holleb A., Fink D.J., Murphy G.P., ACS Textbook of Clinical Oncology. American Cancer Society. 10 : 125 – 132.
• MsKenna R.J., 1991. Supportive Care & Rahabilitation of The Cancer Patient. In Holleb A., Fink D.J., Murphy G.P., ACS Textbook of Clinical Oncology. American Cancer Society. 37 : 544 – 554.
• McLaughlin J., Gallinger S., 2005. Cancer Epidemiology. In Tannock., Hill., Bristow., Harrington., (Editors) The Basic Science of Oncology. 4th Edition. McGraw Hill. New York. 2 : 4 – 24.
• Mendelsohn, Howley, Israel & Liota. 2002. The Molecular basis of Cancer. 2nd Edition. W.B. Saunders. Philadelphia.
• Okey A.B., Harper P.A., Grant D.M., Hill R.P., 2005. Chemical and Radiation Carcinogenesis. In Tannock., Hill., Bristow., Harrington., (Editors) The Basic Science of Oncology. 4th Edition. McGraw Hill. New York. 3 : 25 – 48.
• Weisburger J.H., Horn C.L., 1991. The Causes of Cancer. In Holleb A., Fink D.J., Murphy G.P., ACS Textbook of Clinical Oncology. American Cancer Society. 7 : 80 – 98.
• Rosso J., Russo I.H., 2004. Molecular Basis of Breast Cancer. Prevention & Treatment. Springer – Verlag. Berlin. 
• Ross J.S., HOrtobagyi G., 2005. Molecular Oncology of Breast Cancer. Jones & Barlett Publisher. Boston.
• Sarjadi, Trihartini P., 2001. Cancer Registration in Indonesia. Asian Pasific Journal of Cancer Prevention. Vol 2, Suppl 1, Annual IARC Meeting. KhonKaen, Thailand. pg. 21 – 24.