ASAM URAT / GOUT

DEFINISI

• Asam Urat atau yang juga disebut dengan Gout adalah penyakit akibat deposisi Kristal Monosodium Urat (MSU) di sendi dan jaringan sekitar sehingga muncul respon inflamasi dan menimbulkan berbagai gejala seperti nyeri sendi, bengkak, kemerahan, benjolan – benjolan (tophus), dll.

KLASIFIKASI

Berdasarkan etiologi:

• Gout Primer: biasanya faktor keturunan, memang produksi asam uratnya berlebih.
• Gout Sekunder: bisa disebabkan karena berbagai macam hal, seperti pada nucleotide turnover (leukemia, keganasan, anemia hemolitik, psoriasis), gagal ginjal sehingga asam urat tidak bisa dibuang lewat urin, kebiasaan makan yang sembarangan (tidak sehat dan tinggi purin), hiper paratiroidism, ketoacidosis seperti pada DM, medikasi dll.

Berdasarkan waktu:

• Hiperurisemia asimtomatik: seseorang dengan kadar asam urat tinggi yang belum menimbulkan gejala disebut hiperurisemua asimtomatik.
• Gout akut: serangan yang baru muncul akibat tingginya kadar asam urat, sampai terdeposisinya Kristal MSU baru dan menimbulkan gejala nyeri, bengkak, dll. Setelah 7-10 hari serangan akan mereda, disaat inilah disebut gout intercritical. Kalau pada masa gout intercritical konsumsi makanan masih tidak terkontrol (tinggi purin), maka bisa terjadi serangan kembali. Serangan – serangan diantara periode intercritical masih disebut gout akut.
• Gout tophaceus: gout yang tidak terkontrol akan menimbulkan benjolan – benjolan berisi jaringan fibrosa yang menyelimuti kristal MSU yang disebut dengan tophus.
• Gout kronik: gout yang sudah terjadi berulang-ulang kali sampai sendi rusak/erosi dan muncul tophus.

ETIOLOGI

• Penyebab utama terjadinya gout adalah over produksi asam urat atau penurunan ekskresi dari asam urat.
• Jadi, hiperurisemia menjadi faktor penentu terjadinya gout. Ketika kadar asam urat dalam darah tinggi, maka tubuh akan berusaha mengeluarkan asam urat, sebagian besar asam urat dikeluarkan melalui ginjal bersama dengan urin. Apabila ginjal mengalami gangguan, maka asam urat tidak dapat diekskresikan dan kadarnya menjadi tinggi.
• Sedangkan over produksi, bisa karena intake makanan tinggi purin, kanker, kelainan enzim seperti terjadi defek HGPRT (hypoxanthine - guanine phosphoribosyl transferase) atau PRPP synthetase (5-phosphoribosyl-1-pyrophosphate).
• Faktor yang memicu peningkatan kadar asam urat adalah pembedahan, trauma, alkohol, starvation, atau medikasi seperti kemoterapi, furosemide, Obat TB (OAT), cyclosporine dan diuretic pada pasien transplantasi organ, dll.

PATOLOGI

• Kadar asam urat yang terlalu tinggi dalam darah dapat mengakibatkan kristal – kristal urat yang kita sebut Monosodium Urat (MSU) terdeposisi di jaringan – jaringan tubuh. Tempat yang paling sering menjadi persinggahan MSU ini adalah di sendi dan jaringan sekitar sendi (kartilago, tulang epifisis, periartikular), serta di ginjal. Apabila terdeposisi di ginjal bisa mengakibatkan urolitiasis (batu urat).
• Setelah kristal terdeposisi, gejala akan muncul seperti nyeri sendi, bengkak, kemerahan, dan tanda – tanda inflamasi lainnya (gout akut). Dalam waktu 7-10 hari setelah serangan akut, gejala akan mereda dan pasien kembali normal, bahkan bisa sampai lari – lari. Masa ini disebut gout intercritical. Apabila tidak dilakukan manajemen dengan baik, akan menimbulkan serangan – serangan selanjutnya. Sampai pada akhirnya kristal monosodium urat diselimuti jaringan fibrosa yang disebut dengan tophus. Tophus ini memiliki tampakan benjolan – benjolan di sekitar sendi yang isinya material seperti kapur (chalky).
• Jadi urutannya hiperurisemia asimtomatik à gout akut à intercritical gout à chronic tophaceus gout

EPIDEMIOLOGI

• Prevalensi hiperurisemia asimtomatik 5-8%. Prevalensi gout adalah 13 kasus pada setiap 100 laki – laki dan 6,4 kasus pada setiap 1000 wanita.
• 90% pasien gout primer adalah laki – laki. Kenapa? Karena saat laki – laki pubertas, hormone testosterone akan meningkat drastis. Hormone testosterone dapat mengurangi eksresi asam urat dan menimbulkan hiperurisemia.
• Gout pada wanita jarang terjadi sebelum usia menopause, karena estrogen membantu uricosuric (ekskresi asam urat melalui urin)
• Insidensi puncak gout adalah pada decade ke – 5.
• Gout ini juga berhubungan dengan obesitas, hiperlipidemia, DM, hipertensi, dan arterosclerosis.

MANIFESTASI KLINIS

• Gout akut: arthritis akut adalah manifestasi tersering, yang paling sering adalah podagra (di jempol jari kaki / MTP 1). Pada 80 % pasien menyerang monoartikular pada ekstremitras bawah (MTP, angkle, dan lutut), jarang ditemukan poliartritis atau di ekstremitas atas. Biasanya kalau ditemukannya poliartritis dan di ekstremitas atas (pergelangan tangan, jari – jari tangan, siku) sudah merupakan gout kronik. Diagnosis banding gout akut adalah arthritis septic (radang sendi karena patogen), selulitis (radang pada jaringan kulit), atau trombophlebitis (radang pada pembuluh darah disertai terbentuknya thrombus).
• Gout kronik: serangan sudah terjadi berulang kali dan bisa menyerang lebih dari sendi (poliartritis). Pada gout kronik biasanya serangan terjadi lebih lama. Serangan berulang ini dapat menyebabkan erosi sendi dan struktur periartikular.
• Chronic tophaceus gout: gout kronik disertai munculya tophus – tophus (jaringan fibrosa menyelimuti kristal MSU, tampak seperti kapur). Tempat yang paling sering muncul tophus adalah olecranon, bursa prepatelar, permukaan ulnar, dan tendon achiles. Munculnya tophus ini dapat mengakibatkan kekakuan dan nyeri hebat pada sendi. Biasanya kalau udah muncul tophus gini gampang mudah kena infeksi dan terapinya sulit, mau di operasi nanti penyembuhan lukanya sulit karena jaringannya udah pada rusak.
• Gout kronik dapat terjadi pada penderita yang onset serangan pertamanya pada usia muda, penyakit gout yang tidak terkontrol (asam urat selalu tinggi), penyakit gout yang menyerang ekstemitas atas, & menyerang banyak sendi (poliartikuler).
• Komplikasi: terjadinya deposisi kristal MSU di ginjal dapat menyebabkan urolitiasis, urat nephropathy (deposisi MSU di interstitial atau di tubulus kolectivus). Prevalensi urolithiasis adalah 22% pada gout primer dan 42% pada gout sekunder. Urat nefropati bisa terjadi secara akut pada pasien keganasan dan bisa terjadi dengan lambat pada pasien hipertensi dan proteinuria.
• Penyakit ginjal dan gout ini saling berhubungan ya… kalau asam urat tinggi bisa menyebabkan kerusakan ginjal, sebaliknya kalau ginjal rusak tentunya kadar asam urat akan tinggi.
• Kenapa penumpukan kristal di sendi dapat menyebabkan nyeri sendi? Dulu dikiranya karena kristalnya tajem2 terus bikin nyeri, tapi yang bener adalah kristal MSU itu dianggap benda asing oleh tubuh sehingga merangsang sistem imun untuk bekerja dan menghasilkan respon inflamasi.

TES DIAGNOSTIK

Asam Urat dalam Darah

• Nilai normal asam urat dalam darah laki – laki: 4 – 8,6 mg/dL (kalau di Indonesia batasnya 7 mg/dL)
• Nilai normal asam urat dalam darah perempuan: 3 – 5,9 mg/dL

Asam urat dalam Urin

• Nilai normal asam urat dalam urin adalah <750 mg/dL dalam 24 jam
• Kadar asam urat dalam urin >750 mg/dL dalam 24 jam pada gout atau >1100 mg/dL pada hiperurisemia asimtomatik mengindikasikan terjadi over produksi asam urat.

Kristal MSU dalam Cairan Sendi

• Pada gout akut, sel inflamasi (leukosit) >2000 sel/mL. Kristal MSU diidentifikasi dengan mikroskop.
• Pada gout akut, kristal MSU biasanya intracellular. Kristal MSU tidak menyingkirkan kemungkinan arthritis septic, sehingga bisa dilakukan apusan gram untuk menyingkirkan septic arthritis
• Apabila leukosit <200 sel/mL itu normal, 200-2000 sel/mL itu OA atau radang ringan, >2000 itu gout atau RA, >50000 itu septic arthritis

Pemeriksaan Radiologi

• Pemeriksaan radiologi berguna untuk menyingkirkan berbagai macam arthritis. Gout yang sudah lama, menunjukkan erosi sendi dan struktur periartikuler dengan karakterisrik erosi yang punched out (erosi dengan tepi yang meninggi). Jadi erosinya tidak merata, beda dengan RA yang erosinya rata.

DIAGNOSIS BANDING

• Gout akut: septic arthritis (radang sendi karena patogen), pseudogout (terjadi karena penendapan kristal kalsium pirofosfat dihidrat yang memiliki manifestasi klinis yang sama dengan gout), reactive arthritis (nyeri dan pembengkakan sendi yang dipicu oleh infeksi di bagian lain dari tubuh terutama pada usus, alat kelamin atau saluran kemih), demam rheumatic akut, dan artropati karena kristal lain.
• Chronic tophaceus gout: Rheumatoid Arthritis, pseudogout, seronegative spondyloarthropathies, dan erosive osteoarthritis.

TERAPI

• Pada hiperuricemia asimtomatik tidak dilakukan treatment farmakologi, tapi dilakukan perubahan pola makan dan gaya hidup yang lebih sehat (Hindari BENJOL: bayam, bebek, nanas, nagka, jeroan, otak, dll). Treatment dilakukan saat kadar asam urat dalam darah lebih dari 12 mg/dL dan terdapat nephrolitiasis.
• Pada kondisi malignansi, akan terjadi tumor lysis yang dapat menyebabkan hiperurisemia, sehingga allupurinol direkomendasikan pada kasus ini.
• Pada gout akut diberikan NSAID atau kortikosteroid, colchicines oral. NSAID adalah pilihan pertama, apabila NSAID menjadi Kontraindikasi (gangguan liver atau ginjal) maka diberikan kortikosteroid sistemik atau topical, kalau kortikosteroid sistemik menjadi kontraindikasi, maka diberikan kortikosteroid intraartikular (alternative terakhir). Pengobatan dengan Colchicine dapat digunakan untuk gout akut, tapi punya efek samping signifikan seperti toksisitas GI (diare, mual, muntah)
• Pada gout intercritical: dilakukan pencegahan serangan ulang dan profilaksis. Motivasi hindari makan BENJOL.
• Agen uricosuric: obat untuk membuang asam urat melalui urin. Obat ini dapat diberikan dengan syarat fungsi ginjal masih baik, ekskresi asam urat dalam urin rendah, dan tidak ada tophus. Efek samping obat ini adalah urolithiasis (batu kemih). Yang termasuk ke dalam agen uricosuric adalah probenecid dan sulfinpyrazone. Untuk mengurangi urolithiasis bisa ditambahkan sodium bikarbonat (dia kan basa, akan memicu pembentukan alkaline dan menghambat pembentukan batu urat) dan minum yang banyak untuk menambah volume urin.
• Probenecid: 1-2 gram/hari. Dosis yang biasa diberikan adalah 3x500 mg/hari
• Sulfinpyrazone: 50-400 mg/BID
• Agen inhibitor produksi asam urat: obat untuk menghambat produksi asam urat yaitu allopurinol.
• Target pengobatan adalah sampai kadar asam urat dalam darah <6 mg/dL
• Allopurinol: dosis 300 mg/hari. maksimal dose adalah 800 mg/hari
• Pada insufisiensi renal, Allopurinol harus diturunkan dosisnya 200 mg/hari untuk clearance kreatinin <60ml/menit dan 100 mg/hari apabila clearance <30 ml/menit
• Mulai Allopurinol dengan dosis kecil untuk mengurangi risiko serangan gout akut
• Apabila sedang serangan hebat tidak boleh diberikan allupurinol karena akan tambah nyeri. Mengapa bisa demikian? Jadi kalau dikasih allopurinol, asam urat darah akan turun drastic, akibatnya kristal MSU akan berusaha balik menjadi asam urat. Nah pergerakan kristal MSU ini akan terdeteksi sel – sel imun kita, respon inflamasi makin massif, dan rasa nyeri semakin meningkat. Jadi allopurinol diberikan apabila nyeri sudah reda.
• Efek samping biasanya ruam – ruam (2% pasien) tapi jarang berkembang menjadi dermatitis exfoliative. 
• Cholchicine pada kronik (0,6-1,2 mg/hari) digunakan untuk profilaksis untuk serangan akut