Anatomi Clavicula
Clavicula merupakan tulang yang menyusun sistem anggota gerak atas. Clavicula merupaka tulang yang memiliki penampakan seperti huruf “S” dengan bagian 2/3 medial berbentuk konveks ke anterior dan bagian 1/3 lateral berbentuk konkaf ke anterior.
Pada Clavicula dapat dijumpai 2 persendian yakni art. Sternoclavicular (SC joint) pada ujung medial dan art. Acromioclavicular (AC joint) pada ujung lateral. Clavicula menjadi tempat perlekatan M. Sterenocleidomastoideus, Trapezius, Pectoralis Major.
Pada AC joint terdapat diskus intraarticular yang difiksasi dengan ligament acromioclavicular. Ligamen AC mencegah pergeseran sendi secara horizontal (anteroposterior). Terdapat pula pada bagian distal/lateral clavicula ligament coracoclavicular yang berperan sebagai ligament suspensorium ekstremitas atas. Ligamen coracoclavicular lebih kuat daripada ligament AC dan berfungsi menjaga ligament AC dari gaya vertikal. Ligamen coracoclavicular memiliki 2 komponen: lig. trapezoid dan conoid. Pada bagian medial-inferior terdapat ligamen costoclavicular yang membatasi gerak over elevasi bahu.
Clavicula tidak memiliki medula oseus. Di dalamnya tersusun struktur trabecular (spongy) dan ke tepi merupakan struktur kompak tulang.
Epidemiologi
Fraktur clavicular pada anak sangat mudah terjadi akan tetapi proses union terjadi lebih cepat pula tanpa komplikasi. Pada dewasa, fraktur clavicula umum terjadi, 2,6 – 4 % dari kejadian frakturdan sekitar 35% dari seluruh trauma pada bahu. Lokasi tersering fraktur adalah pada shaft (corpus) dari clavicular bagian 1/3 tengah sebesar 69-82%, kemudian 1/3 lateral sebesar 21-28%, dan 1/3 medial seesar 2-3%.
Mechanism of Injury
Benturan pada bahu anterior-superior dengan gaya moderat-kuat:
- Jatuh dari ketinggian
- Kecelakaan lalu lintas
- Olah raga
- Benturan langsung pada clavicula
- Tangan yang outstretched
Dapat terjadi displacement karena tarikan otot-otot yang melekat pada clavicula, terutama apabila terjadi ruptur pada lig. Coracoclavicula. Displacement yang berat menyulitkan dilakukannya closed reduction.
Manifestasi Klinis
Saat terjadi fraktur clavicular, lengan perlu didekatkan dengan dada untuk mencegah pergerakan (imobilisasi). Pada fraktur clavcula biasanya tampak tonjolan pada bahu tempat clavicular berada. Inspeksi akan didapatkan deformitas/displacement dengan membandingkan bahu yang trauma dengan yang sehat pada pasien.
Pada palpasi sering ditemukan nyeri. Jarang disertai trauma vascular, akan tetapi perlu dilakukan palpasi pulsasi dan dengan lembut palpasi pangkal/akar leher. Fraktur 1/3 lateral sering disangka trauma AC joint.
Pemeriksaan neurologis perlu dilakukan untuk menilai fungsi sensoris, motoris, dan range of motion (ROM) pada ekstremitas atas.
Imaging
Untuk menilai fraktur, dibutuhkan pemeriksaan radiografi bahu
- anteroposterior (AP) view
- cephalic tilt view 30 derajat
- Quesana view: 45 degree angle superiorly, 45 degree angle inferiorly -> better assessment of extent of displacement
- Zanca view: AP view centered at AC joint dengan 10 degree cephalic tilt -> less voltage -> evaluasi AC joint
- 40-45 degree cephalic tilt view evaluasi 1/3 medial clavicular CT scan lebih baik
Klasifikasi
Fraktur calvicula digolongkan berdasarkan lokasi:
- Grup I : 1/3 tengah
- Grup II : 1/3 lateral
- IIa : lig. Coracoclavicular intak
- IIb : lig. Coracoclavicular robek; lig. Trapezoid intak thd segmen distal
- IIc : intraarticular fracture
- Grup III : 1/3 medial
Treatment
Pilihan terapi:
- Non operatif
- Sling
- Brace
- Operatif
- Plate fixation
- Screw/pin fixation
- Titanium elastic nails (disisipkan medial ke lateral)
Fracture 1/3 tengah
- Fraktur undisplaced -> non operatif; dapat kembali pada fungsi normal; risiko non-union < 5%
- Non operatif dengan sling hingga nyeri berkurang (1-3 minggu), kemudian pasien dianjurkan mobilisasi lengan dan bahu
- Shortening atau displacement > 2 cm dilakukan internal fixation
Fraktur 1/3 lateral
- Sering terjadi displacement minimal dan extra articular
- Lig. Coracoclavicular intak -> tidak displacement -> non operatif
- Non operatif -> 22-33% non union; 45-67% > 3 bulan healing
- Dilakukan pemasangan sling 2-3 minggu hinga nyeri berkurang, kemudian mobilisasi
- Lig. Coracoclavicular tidak intak -> displacement; unstable -> jika non operatif risiko non union tinggi -> bisa simptomatik atau asimptomatik
- Terapi -> surgery -> risiko komplikasi tinggi: coracocalvicular screw, plate, hook plate fixation, suture and sling (Dacron graft ligament)
- Surgery -> 100% healed dalam 6-10 minggu post op
Fraktur 1/3 medial
- Seringnya extra articular
- Terapi -> non displacement -> non operatif
- Displacement -> risiko trauma pada struktur mediastinum
- Surgery -> Kirschner wire, suture and graft technique, locking plate
Komplikasi
Early
Meskipun dekat dengan struktur vital tetapi jarang terjadi pneumotoraks, injury vasa subclavia, ataupun injury plexus brachialis.
Late
- Non union -> pada fraktur displaced risiko non union sebesar 1-15%; faktor risiko: pertambahan usia, displacement, comminution, jenis kelamin perempuan; non union simptomatik -> internal fixation dan one grafting bila perlu; fraktur 1/3 lateral risiko non union 11,5-40%, jika simptomatik -> eksisi lateral part (jika fragmen fraktur kecil dan lig coracoclavicular intak), internal fixation (jika fragmen besar)
- Malunion -> fraktur dsplaced akan mengalami penyembuhan dengan posisi non anatomis (shortening, angulasi -> seringnya asimptomatik); jika > 1,5 cm shortening -> beberapa menimbulkan nyeri periscapular -> corrective osteotomy, plating
- Stiffness bahu -> biasa terajadi dan temporer, tergantung dari upaya mobilisasi pasien.
- Late reconstruction -> outcome baik, sedikit penurunan pada endurance strength.
