Assalamualikum Wr. Wb. Untuk pembaca, jaga kesehatan ya. Tulisan ini adalah bahan bimbingan saya sewaktu Coass di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Pembimbingnya tentu dokter spesialis bedah saraf. Beliau adalah Alm. dr. Andrianto, Sp.BS. a.k.a. dr. TOP, Sp.BS. beliau gugur dalam berjuang melawan Pandemi, semoga beliau istirahat dengan tenang dan husnul khotimah. Beliau salah satu guru terbaik kami. Sugeng tindak dr. TOP.
DI INSTALASI GAWAT DARUTAT (IGD)
- GENERAL PRECAUTION
- Informed Consent
- Perlindungan diri
- Persiapan alat dan sarana pelayanan
- STABILISASI SISTEM KARDIORESPIRASI
- A : Airway dan C-spine control
- B : Breathing dan oksigenasi
- C : Circulation
- D : Disability
- Prinsip Tatalaksana Cedera Otak atau Trauma Otak:
- Penanganan cedera otak primer
- Mencegah dan menamgani cedera otak sekunder
- Optimalisasi metabolisme otak
- Rehabilitasi
- SURVEY SEKUNDER
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisik Umum
- Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan cedera otak adalah: Pemeriksaan kepala mencari tanda :
- Jejas di kepala meliputi; hematoma sub kutan, sub galeal, luka terbuka, luka tembus dan benda asing.
- Tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita (brill hematoma), ekimosis post auricular (battle sign), rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan di membrane timpani atau leserasi kanalis auditorius.
- Tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Lefort), fraktur rima orbita dan fraktur mandibula
- Tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan bilik mata depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata.
- Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang. Mencari tanda adanya cedera pada tulang servikal dan tulang belakang dan cedera pada medula spinalis. Pemeriksaan meliputi jejas, deformitas, status motorik, sensorik, dan autonomik.
- Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS). Cedera kepala berdasar GCS, yang dinilai setelah stabilisasi ABC diklasifikasikan: GCS 14 – 15 : Cedera otak ringan (COR) GCS 9 – 13 : Cedera otak sedang (COS) GCS 3 – 8 : Cedera otak berat (COB)
- Autonomis: bulbocavernous reflek, cremaster reflek, spingter reflek, reflek tendon, reflek patologis dan tonus spingter ani.
- OBSERVASI
Menggunakan lembar observasi umum ( tanda vital: tensi, nadi, pernafasan, dan suhu) dan lembar observasi neurologis khusus bedah saraf
FOTO POLOS KEPALA
- Indikasi pemeriksaan foto polos kepala :
- Kehilangan kesadaran, amnesia
- Nyeri kepala menetap
- Gejala neurologis fokal
- Jejas pada kulit kepala
- Kecurigaan luka tembus
- Keluar cairan cerebrospinal atau darah dari hidung atau telinga
- Deformitas tulang kepala, yang terlihat atau teraba
- Kesulitan dalam penilaian klinis : mabuk, intoksikasi obat, epilepsi, anak
- Pasien dengan GCS 15, tanpa keluhan dan gejala tetapi mempunyai resiko : benturan langsung atau jatuh pada permukaan yang keras, pasien usia > 50 tahun.
CT SCAN
- Indikasi pemeriksaan CT kepala pada pasien cedera kepala :
- GCS< 13 setelah resusitasi
- Deteorisasi neurologis : penurunan GCS 2 poin atau lebih, hemiparesis, kejang.
- Nyeri kepala, muntah yang menetap
- Terdapat tanda fokal neurologis
- Terdapat tanda Fraktur, atau kecurigaan fraktur
- Trauma tembus, atau kecurigaan trauma tembus
- Evaluasi pasca operasi
- Pasien multitrauma ( trauma signifikan lebih dari 1 organ)
COR
COS
COB
REKOMENDASI TATALAKSANA PERAWATAN MEDIKAMENTOSA
REKOMENDASI PENGGUNAAN OBAT ANTI KEJANG
Penggunaan obat anti kejang tidak direkomendasikan untuk pencegahan kejang pasca trauma tipe lanjut (late type) karena sudah terbentuk fokus epilepsi. Diperbolehkan untuk menggunakan obat anti kejang sebagai profilaksis terhadap terjadinya kejang pasca trauma tipe dini yang terjadi dalam 7 hari pasca trauma (early type) pada pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadi kejang pasca trauma. Fenitoin atau Carbamazepin terbukti efektif untuk kejang pasca trauma tipe dini oleh karena pada fase ini belum terbentuk fokus epilepsi. Penelitian Torbic tahun 2013 tentang levetiracetam sebagai obat anti epilepsi terbaru menunjukkan bahwa levetiracetam memiliki efikasi yang sebanding dengan fenitoin sebagai profilaksis kejang pasca trauma dan dibandingkan fenitoin, levetiracetam memiliki efek samping yang lebih sedikit.
REKOMENDASI PENGGUNAAN MANITOL DAN SODIUM LAKTAT HIPERTONIS
Manitol sangat bermanfaat dalam terapi TIK yang meningkat. Manitol dapat menurunkan TIK dengan cara menarik cairan ke dalam ruangan Intra vaskular (TIK me↓→ CBF dan CPP me↑). Manitol secara bermakna menurunkan mortalitas COB tipe “non surgical mass lesion” bila tidak ada episode hipotensi atau hipoksia selama perawatan pada GCS 3–5 atau CT Scan menunjukkan kontusio serebri grade III Sediaan manitol yang digunakan biasanya 15 dan 20%. Manitol diberikan bolus 0,25 – 1 gr/KgBB dalam 10 – 20 menit, setiap 4 – 8 jam. Sebelum memberikan manitol harus dilakukan pemeriksaan darah rutin, fungsi ginjal, gula darah, dan elektrolit darah.
Sodium laktat hipertonis diberikan dengan dosis 1,5 ml/KgBB selama 15 menit dalam setiap kali pemberian. Sodium laktat hipertonis dapat diberikan pada kasus dengan peningkatan TIK, dengan kondisi hipovolemia atau hipotensi. Sodium laktat dapat menurunkan TIK dengan jumlah pemberian yang lebih sedikit, penurunan TIK yang lebih besar dan menurunkan TIK yang lebih cepat. Komplikasi pemberian hipertonik salin diantaranya adalah rebound edema, kerusakan BBB, penurunan tingkat kesadaran karena hipernatremia, dan central pontine myelinolisis (CPM). Sodium laktat hipertonis dapat memberikan keluaran pasien yang lebih baik dengan indikator Glasgow Outcome Scale, Barthel Index, dan Karnoffsky Score bila dibandingkan dengan manitol dan dapat diberikan pada pasien dengan kondisi syok.
REKOMENDASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS PADA PEMASANGAN KATETER VENTRIKEL
Pada COB karena trauma, angka kejadian infeksi dapat meningkat pada tindakan pemasangan ICP monitor, tindakan ventilasi mekanik dsb. Pada umumnya infeksi ditemukan pada 10 hari pertama setelah pemasangan ventriculostomy. Tidak ada pengaruh antara kateter yang diganti setiap 5 hari atau tidak. Cephalosporin generasi ke 1 dan 2 merupakan jenis antibiotik yang di rekomendasikan.
REKOMENDASI PENGGUNAAN ANALGETIK
Rangsangan nyeri dapat memicu peningkatan TIK dan harus ditangani. Pada pasien cedera otak terjadi peningkatan kadar PG dimana PG berperan dalam proses rasa nyeri. NSAID seperti ketorolac, metamizol dan ketoprofen bermanfaat mengurangi nyeri dengan menghambat sintesa PG melalui blokade enzim Cyclooxigenase (COX). Acetaminophen bukan termasuk NSAID namun memiliki mekanisme yang sama dalam menghambat sintesa PG melalui blokade enzim COX. Peningkatan kadar prostaglandin terjadi pada pasien cedera otak.
Ketorolac untuk dewasa diberikan dengan dosis 30 mg intravena dosis tunggal atau 30 mg/6 jam intravena dengan dosis maksimal 120 mg/hari. Metamizol diberikan dengan dosis 500-1000mg/6 jam secara peroral, intravena atau perektal.
REKOMENDASI PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID
Cedera otak dapat menyebabkan kematian sebagian sel otak dan kerusakan reseptor kortikosteroid. Cedera otak juga menyebabkan kenaikan kadar kortikosteroid atau meningkatkan pemakaian reseptor protein dan karenanya penggunaan kortikosteroid tidak efektif karena terbatasnya jumlah reseptor protein yang masih ada dan sebagian reseptor kortikosteroid mengalami kerusakan sehingga pembentukan lipokortin juga terbatas. Hal ini juga menyebabkan toleransi kortikosteroid terganggu. Pada beberapa kasus dilaporkan efek samping penggunaan kortikosteroid yang terjadi bisa timbul perdarahan gastrointestinal dan infeksi. Karena adanya peningkatan mortalitas dan manfaat yang kurang pada penggunaan kortikosteroid dibeberapa penelitian menjadi pertimbangan untuk tidak memberikan kortikosteroid pada pasien dengan cedera otak.
REKOMENDASI PEMBERIAN NUTRISI
Cedera otak meningkatkan respon metabolik dan katabolik tubuh sehingga membutuhkan nutrisi yang cukup. Disarankan pemberian early feeding yang adekuat karena memberikan survival dan disability outcome yang lebih baik pada pasien dengan cedera otak. Belum ada penelitian yang menunjukkan metode pemberian mana yang paling baik Dari penelitian diketahui bahwa pemberian kombinasi LCT dan MCT mungkin dapat memberikan efek yang menguntungkan pada metabolisme protein di viscera pasca trauma. Penelitian menunjukkan bahwa pemberian late feeding (lebih dari 1 minggu setelah trauma) berhubungan dengan nitrogen loss yang besar disertai penurunan berat badan sebesar 15% perminggu. Untuk mencapai pemenuhan nutrisi pada hari ke-7, maka pemberian nutrisi harus dimulai paling lambat 72 jam setelah trauma atau cedera.
REKOMENDASI PENGGUNAAN GASTRIC MUCOSAL PROTECTOR DAN ACID SUPRESSSOR AGENT
Pemberian regimen profilaksis Acid suppressor agent dapat menurunkan insiden perdarahan gastrointestinal yang disebabkan oleh stress ulcer dengan pengaturan PH asam lambung. PPI mempunyai keunggulan dibandingkan regimen lainnya karena site of action memblokade jalur akhir produksi asam lambung dan durasi kerja yang lebih lama. Dosis anjuran omeprazole 40mg/12jam iv atau 40mg/hari peroral atau personde (Messori et al., 2000., Michelle et al., David C. Metz, 2005) Ranitidin diberikan dengan dosis 150 mg/12 jam secara peroral atau personde, 50 mg/6-8 jam secara intravena atau dapat diberikan secara kontinyu intravena perinfus dengan dosis 6,25 mg/jam. Sedangkan Sucralfat sebagai mucosal protector diberikan dengan dosis 1 gr/6 jam.
REKOMENDASI PENGGUNAAN CITICOLINE
Citicoline (Cytidine 5-diphosphocholine atau CDP-Choline) berfungsi mengaktivasi biosintesis struktur fosfolipid membran sel neuron, meningkatkan metabolise otak dan menambah level neurotransmitter termasuk acetylcolin dan dopamin. Citicolin juga berfungsi memperbaiki aktifitas enzim mitochondria ATPase dan Na/K ATPase serta menghambat enzim phospholipase A2. Citicolin dapat diberikan pada pasien cedera otak saat setelah kejadian maupun jangka lama dan hasilnya menunjukkan perbaikan dalam pengurangan gejala sindroma post concussion, perbaikan Glasgow Outcome Scale dan fungsi kognisinya. Pemberian dapat diberikan dengan dosis 1 gram/hari baik PO maupun injeksi.
- Citicoline tidak memberikan perbaikan outcome fungsional yang signifikan dibandingkan dengan kelompok placebo
- Adanya perbaikan dalam fungsi memori pada pasien dengan pemberian citicolin dibanding tanpa pemberian obat tersebut
- Adanya perbaikan dalam fungsi motor, kognisi dan psikis serta didapatkan adanya pemendekan masa waktu rawat inap pada pasien dengan pemberian citicoline
REKOMENDASI PENGGUNAAN PIRACETAM
Piracetam memperbaiki metabolisme otak dengan cara memacu katabolisme oksidatif, meningkatkan pemecahan ATP, meningkatkan level cAMP, memperbaiki metabolisme phospholipid dan bio-sintesis protein. Piracetam juga memperbaiki fungsi penggunaan oksigen dan glukosa oleh otak serta peningkatan perfusi lokal → dapat dilihat pada parameter partial oxygen pressure (oxygen therapy) dan KGD. Pemakaian piracetam dapat diberikan pada pasien cedera otak maupun pasca cedera dengan gejala sindroma post concussion dengan efek memperbaiki gejala neurologis dan kesadaran. Dosis yang diberikan pada saat setelah cedera otak adalah 24-30 gr/hari baik injeksi maupun oral, dan untuk pemeliharaan diberikan dosis PO 4,8 gr/hari.
REKOMENDASI PENGGUNAAN NEUROPEPTIDA
Tujuan utama neuroprotektif pada cedera otak traumatik adalah untuk mencegah dan mengurangi cedera sekunder, serta pada proses pemulihan dari cedera, sedangkan tujuan neuroprotektif pada stroke adalah untuk mencegah kematian saraf di daerah penumbra. Ada mekanisme absolut dan relatif proses neuroprotektif. Mekanisme relatif meliputi : modulasi saluran kalsium, modulasi saluran sodium, modulasi antagonis NMDA reseptor, modulasi antagonis GABA reseptor, antioksidan, anti radikal bebas, adesi molekul, agonis dan antagonis adenosin. Mekanisme absolut meliputi : faktor neurotropik, neurotrophic factor-like molecules, sitokin. Faktor neurotropik berperan dalam : pembangunan ontogenetik yang berperan dalam kontrol selular proliferasi dan diferensiasi (ekspresi dari fenotipe mediator, saluran ion, pertumbuhan neurit), promosi kelangsungan hidup neuron (jika ada tidak merusak agen) sepanjang hidup dan mempertahankan fenotip, meningkatkan daya tahan sel neuron akibat agen yang merusak (hipoksia, iskemia, hipoglikemia, eksisitotoksis, zat toksik, dan trauma), serta neuroproteksi, neuroplastisitas dan aktivitas sinaptik dalam proses belajar
REKOMENDASI PENGGUNAAN SEL PUNCA (STEM CELL)
Terapi sel punca telah mengalami kemajuan signifikan sebagai strategi pengobatan untuk berbagai penyakit selama dekade terakhir. Cedera otak dapat menyebabkan kematian sebagian sel otak. Saat ini terdapat beberapa data dari banyak laboratorium bahwa pengobatan cedera otak (TBI), stroke, perdarahan intraserebral, cedera tulang belakang, dan penyakit neurodegeneratif menggunakan sel batang mesenchymal (MSC) menghasilkan manfaat fungsional, meskipun tanpa mengurangi lesi, menunjukkan bahwa sel-sel ini merangsang pemulihan fungsi dan merombak cedera jaringan
PENINGKATAN TIK
EDH
- Indikasi pembedahan :
- Pasien EDH tanpa melihat GCS dengan volume > 30 cc, atau ketebalan > 15 mm, atau pergeseran midline > 5 mm, atau
- Pasien EDH akut (GCS < 9) dan pupil anisokor dilakukan cito pembedahan atau evakuasi
SDH
- Indikasi pembedahan SDH Akut
- Pasien SDH tanpa melihat GCS: Dengan ketebalan > 10 mm Atau midline shift (MLS) > 5 mm pada CT Scan
- Semua pasien SDH dengan GCS < 9 harus dilakukan monitoring TIK
- Pasien SDH dengan GCS < 9 : Ketebalan SDH < 10 mm dan pergeseran struktur midline, jika mengalami penurunan GCS lebih dari 2 poin atau lebih antara saat kejadian dengan saat masuk ke rumah sakit dan atau jika didapatkan pupil yang dilatasi asimetri atau fixed dan/atau TIK > 20 mmHg
- SDH Kronis
- Terdapat gejala klinis penurunan kesadaran maupun defisi neurologis fokal atau kejang
- Ketebalan lesi > 1cm Waktu : Pada pasien SDH akut dengan indikasi pembedahan maka pembedahan dilakukan secepat mungkin. Kemampuan untuk mengontrol TIK lebih penting daripada evakuasi hematom.
ICH
SAH
TERIMAKASIH
Terimakasih kepada Guru kami, Alm. dr. Andrianto Sp.BS. Guru yang sangat baik kepada para muridnya, yang bisa membuat suasana menjadi hidup, yang mematahkan gap senioritas di sekolah kedokteran, Terimakasih dok, semoga dokter istirahat tenang, semoga dokter husnul khotimah. Aamiin.
