VACCINE-PREVENTABLE DISEASES (MMR)

PENDAHULUAN

Bebarapa penyakit yang bisa dicegah dengan vaksin:

Penyakit yang disebabkan bakteri:

1. Difteri
2. Pertusis
3. Tetanus
4. Haemophilus influenza tipe B (Hib)
5. Pneumococcal disease
6. Meningococcal disease à vaksin ini di beberapa negara sudah menjadi program wajib imunisasi. Akan tetapi di Indonesia masih terbatas untuk warga yang memiliki risiko tinggi, misalnya pada jamaah haji, umrah, dll.

Penyakit yang disebabkan virus:

1. Hepatitis B
2. Polio à Target dari erapo (eradikasi polio) adalah di tahun 2018. Eradikasi polio: sudah tidak ditemukan lagi virus polio dalam sirkulasi tubuh manusia, tapi wild type polio virus-nya masih ada di laboratorium.
3. MMR (Measles, Mumps, Rubella) à Di Indonesia sudah ada vaksinnya, tapi yang baru menjadi program imunisasi dari pemerintah adalah vaksin measles (campak). Untuk vaksin MMR bayar sendiri. Dan vaksin MMRV (Measles, Mumps, Rubella, Varicella) belum ada di Indonesia.
4. Rotavirus
5. Varicella (chickenpox/cacar air) à penyakit ini termasuk ringan tapi berbahaya apabila menyerang orang tua (geriatric) atau pada ibu hamil terutama pada:
   1. Trimester pertama: dapat menyebabkan kelainan congenital pada janin
   1. 2 hari sebelum/setelah persalinan: varicella pada perinatal angka kematiannya cukup tinggi
6. Hepatitis A
7. Herpes zoster (shingles)
8. Human papilloma virus (HPV)
9. Influenza

MEASLES

• Definisi

Measles (campak) adalah penyakit yang disebabkan karena virus dan sangat menular. Penyakit ini umum terjadi di Negara berkembang, bisa menjadi fatal pada kondisi tertentu.

Measles virus: Paramyxovirus (RNA), ter-inaktivasi dengan cepat oleh panas dan cahaya.

Penyakit ini banyak ditemukan di Negara berkembang karena di Negara berkembang angka malnutrisi pada balita sangat tinggi. Angka gizi kurang dan gizi buruk mencapai 10%, sehingga daya tahan tubuh tidak berfungsi optimal.

• Epidemiologi

1. Reservoir: manusia, host satu-satunya virus measles adalah manusia, sehingga suatu saat dapat dieradikasi.
2. Transmisi virus melalui udara (airbone)
3. Dapat tertular pada 4 hari sebelum dan 4 hari sesudah onset ruam (rash).

• Patogenesis

Measles (campak) merupakan penyakit dengan infeksi sistemik dari virus campak. Masa inkubasinya selama 10-12 hari.

Invasi dan bereplikasi di epithelium respiratory pada nasofaring dan limfonodi regional.

Viremia primer terjadi pada 2-3 hari setelah tereskpos virus campak. Viremia sekunder terjadi pada 5-7 hari seteah tereskpos virus campak dan menyebar ke jaringan: konjungtivitis pada mata, koplik spots (bintik – bintik putih dan dipinggirnya kemerahan) di mukosa bucal, rash/ruam pada kulit, diare, dll.

• Manifestasi Klinis

Masa Inkubasi: 10-12 hari (virus campaknya invasi ke tubuh)

Prodome

1. Suhu tubuh meningkat (demam) sampai 103°F (39,4°C) atau lebih
2. Batuk, coryza (pilek), konjungtivitis
3. Koplik spots (bintik – bintik putih dan dipinggirnya kemerahan) pada mucosa bucal.

Eruption/rash

1. Terjadi pada 2-4 hari setelah fase prodome, atau sekitar 14 hari setelah terekspos virus.
2. Ruam muncul dengan ujud kelainan kulit makulopapuler.
3. Ruam muncul berawal dari wajah dan kepala baru menyebar ke seluruh tubuh.
4. Fase penyembuhan / convalescent : Setelah 5-6 hari, rash sebagian mengelupas dan sebagian menjadi hiperpigmentasi. (Nah ini yang membedakan Campak / Measles dengan Exanthema subitum / Roseola infantile / Gabagen: Kalau Exanthema subitum / Roseola infantile / Gabagen : hampir semua anak di bawah 2 tahun mengalami, ini adalah penyakit yang ringan, demam terjadi 1-2 hari lalu muncul rash, setelah muncul rash demam langsung turun dan rash tidak akan mengalami hiperpigmentasi. Kalau Campak/Measles : setelah muncul rash demam tetap ada, dan 5-6 hari setelah muncul rash, rash akan mengelupas dan menjadi hiperpigmentasi.

Perjalanan klinis penyakit campak

• Komplikasi

1. Pneumonia (sering) penyebab tinggi kematian anak
2. Diarhea (sering)
3. Encephalitis (jarang)
4. Ottitis media (jarang), tapi kalau terjadi dapat menyebabkan gangguan pende ngaran dan gangguan fungsi kognitif.
5. Immunocompromize: 3 bulan setelah sembuh dari campak, sistem imun masih lemah. Sehingga kalau ada kuman TB yang dorman, TB dapat teraktivasi kembali.

• Faktor risiko terjadinya Komplikasi:

1. Malnutrisi, defisiensi Vitamin A
2. Young infant
3. No immunization (semangat memerangi antivaksin. Karena menurut dokter, para antivaksin hanya memikirkan anaknya yang imunokompeten, tidak memikir kan anak lain yang imunocompromize. Anaknya yang imunokompeten bisa menularkan ke anak lain yang imunocompromize (leukemia, HIV, SLE, dll) yang sebenarnya penularan tersebut dapat dicegah dengan imunisasi J

• Diagnosis

Measles Clinical Case Definition. Dikatakan campak secara klinis apabila terdapat 3 tanda klinis di bawah ini:

1. Ruam/Rash lebih dari 3 hari
2. Suhu tubuh >101°F (>38,3°C)
3. Batuk / coryza (pilek) / konjungtivitis

Dikatakan campak secara laboratorium:

1. Isolasi virus campak dari specimen klinis (misalnya swab nasofaring atau urin)
2. Peningkatan signifikan dari IgG dari berbagai standard serologic assay (misalnya EIA, HA)
3. Antibodi IgM postif pada tes serologic.

Dikatakan campak secara epidemiologi: Terdapat tanda klinis campak dan pasien kontak langsung dengan penderita campak.

MUMPS (GONDONGAN)

Bedakan gondong dengan gondok. Kalau gondong pada kelenjar submandibular / parotis, kalau gondok itu kelenjar tiroid karena kekurangan iodium.

• Definisi

1. Merupakan kondisi infeksi virus yang akut, dapat ditemukan parotitis dan orchitis.
2. Merupakan virus RNA. Virus ini tidak stabil dan mudah di-inaktivasi dengan beberapa bahan kimia, panas, dan ultraviolet.
3. Reservoir: manusia. Jadi sama dengan campak, merupakan kandidat penyakit yang dapat dieradikasi
4. Bisa tidak menimbulkan gejala (asymptomatic infection) à misalnya seorang anak terkena mumps dan ibunya tertular virus mumps dari anaknya tapi tidak menimbulkan gejala à ibunya yang tidak sakit dapat menularkan ke orang lain.

• Patogenesis

Sama dengan campak, penularan melalui udara (airbone) dan bereplikasi di nasofaring & limfonodi regional. Masa inkubasinya adalah 12-25 hari.

Viremia terjadi pada 12-25 hari setelah terekspos virus disertai penyebaran virus ke jaringan (utamanya di kelenjar parotis, tapi bisa ke organ lain seperti testis, meninges, pancreas,ovarium, dll). Penularan dapat terjadi beberapa hari sebelum dan sesudah munculnya parotitis.

• Manifestasi Klinis
  1. Myalgia, malaise, headache, low grade fever
  2. Parotitis ditemukan 9%-94%, jadi tidak semua orang yang terinfeksi virus mumps ini simtomatik, banyak juga yang asimtomatik (tanpa gejala).
  3. Bisa unilateral atau bilateral, tapi paling sering bilateral, bisa terjadi pembengkakan tapi bisa ilang sendiri.

• Komplikasi

Penyakit ini termasuk ringan, tapi ada 15% kasus disertai komplikasi enchepalitis. 20-50% kasus pada laki-laki pubertas disertai komplikasi orchitis yang dapat meningkatkan risiko gangguan fertilitas. Oleh karenanya, para laki-laki yang belum pernah sakit gondong lebih baik vaksin. Komplikasi lain yang jarang ditemukan adalah pancreatitis, tuli, oophoritis, myocarditis, dan kematian.

• Diagnosis Laboratorium
  1. Isolasi virus mumps (sulit dilakukan)
  2. Deteksi antigen mumps dengan PCR
  3. Tes serologi: Antibodi IgM positif dan peningkatan signifikan IgG.

RUBELLA

• Definisi

Karena tipe rash yang hampir sama, dulu dikiranya rubella adalah varian dari measles. Sekarang kedua penyakit ini dibedakan. Jadi virus measles/campak lebih berat dan komplikasi lebih banyak, sedangkan rubella adalah self limiting disease, sembuh sendiri tanpa obat, dan tanpa komplikasi. Tapi, rubella ini sangat sangat berbahaya apabila menyerang ibu hamil karena dapat menyebabkan CRS (Congenital Rubella Syndrome)

Kata Rubella adalah dari bahasa latin yang berarti “little red”. Virus Rubella adalah virus RNA, dapat di-inaktivasi dengan cairan lemak, tripsin, formalin, ultraviolet, cahaya, pH rendah, panas, dan amantadine.

• Epidemiologi

1. Reservoir: human, jadi juga merupakan kandidat penyakit yang dapat dieradikasi.
2. Penularan melalui udara.
3. Subclinical cases may transmit à ibu yang terinfeksi virus rubella bisa tanpa gejala tapi dapat menularkan ke kandungannya sehingga janin dapat mengalami congenital rubella syndrome.
4. Penularan 5 hari sebelum dan 5-7 hari setelah onset ruam (rash)
5. Neonatus yang terinfeksi virus rubella dapat menularkan ke individu lain sampai usia 1 tahun. Sampai usia 1 tahun IgG masih mungkin ditemukan.

• Patogenesis

Virus ditransmisikan melalui udara. Bereplikasi di nasofaring dan limfonodi regional. Viremia terjadi 5-7 hari setelah terekspos virus disertai penyebaran ke seluruh tubuh. Infeksi transpasental dapat menyebabkan Congenital Rubella Syndrome

• Manifestasi Klinis

1. Masa inkubasi 14 hari (12-23 hari)
2. Prodome: demam tidak tinggi di dewasa, di anak jarang ditemukan
3. Maculopapular rash pada 14-17 hari setelah terekspos virus. Dan tidak prominen, jadi pasien mungkin tidak sadar adanya rash ini.
4. Dapat ditemukan limfadenopati

• Komplikasi

1. Arthralgia atau arthritis (wanita dewasa) – lebih dari 70%
2. Arthralgia atau arthritis pada (anak) – jarang
3. Encephalitis - 1/6000 kasus – jarang
4. Manifestasi perdarahan (trombosito penia) 1/3000 – jarang
5. Orchitis, neuritis, encephalitis – jarang

• Rubella case definition (klinis)

1. Maculopapular rash
2. Demam tidak tinggi >99°F (37,2°C)
3. Arthralgia / arthritis, limfadenopati, konjungtivitis

• Rubella Laboratory Diagnosis

1. Isolasi virus rubella
2. Positive serologic test for rubella IgM antibody
3. Significant rise in rubella IgG by any standard serologic assay (e.g., enzyme immunoassay)

• Congenital Rubella Syndrome

1. Infeksi virus dapat menyerang semua organ tubuh
2. Dapat mengakibatkan kematian fetal atau persalinan premature.
3. Kerusakan organ tergantung terinfeksi pada usia gestasi ke berapa. Kalau terinfeksi pada trimester pertama dapat menyababkan tuli, katarak, abnormalitas jantung, microcephaly, mental retardation / disabilitas intelektual, kerusakan tulang, hepar, dan lien.

• TARGET

1. Measles Elimination: pada tahun 2018  di Indonesia / pada tahun 2020 Regional (SEARO à Southeast Asian Region).
2. Rubella Elimination 2020: dengan cara mengontrol CRS (Congenital Rubella syndrome) à 4 minggu sebelum hamil diberikan vaksin.

VAKSIN

• Vaksin measles menjadi program imunisasi dari pemerintah. Sedangkan vaksin MR/MMR sudah ada di Indonesia tapi masih bayar sendiri.
• Merupakan Live attenated vaccine (vaksin dari virus yang dilemahkan)

Jadwal:

• Measles: 9 bulan, 2 tahun, BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah) kelas 1 SD (rekomendasi dari MoH-program imunisasi)
• Measles 9 bulan, MMR 15 bulan, MMR 6 tahun (rekomendasi dari IDAI)

Efficacy: >95%, long life.

Kegagalan vaksin MMR terjadi pada 2-5% penerima vaksin pertama karena maternal antibody masih tinggi sehingga vaksin tidak memberikan efek protektif, tapi vaksin akan direspon pada pemberian vaksin yang kedua (jadi booster vaksin MMR itu penting). Kegagalan vaksin dapat disebabkan oleh beberapa faktor: maternal antibody, kerusakan vaksin (penyimpanan yang teledor/tidak bagus), pencatatan status vaksinasi yang salah.

• Kontraindikasi
  1. Hamil. Hidari pemberian vaksin mulai dari 4 minggu sebelum kehamilan.
  2. Immunosuppression
  3. Alergi dengan komponen pada vaksin
  4. Riwayat reaksi anafilaksis oleh neomisin
  5. Baru saja menerima transfusi darah.

• Efek samping
  1. Demam, 5-12 hari setelah vaksinasi, banyak terjadi di dewasa, terutama wanita.
  2. Limfadenopati
  3. Arthralgia / arthritis – berhubungan dengan komponen rubella

• [RUMOR] Vaksin MMR menyebabkan autism
  1. Autism : gangguan perkembangan kronis
  2. Gejala autism : terlambat bicara yang mulai tampak usia 1 tahun
  3. MMR diberikan umur 12-15 bulan
  4. Terkesan Autism timbul setelah MMR, padahal tidak ada hubungannya.