TERAPI CAIRAN DAN RESUSITASI CAIRAN

Kompartemen Cairan Tubuh

Cairan tubuh dibagi menjadi 2 kompartemen mayor, yaitu cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler. Cairan ekstraseluler terdiri dari kompartemen intravascular dan kompartemen intersisial.

Tabel 1. Kompartemen Cairan Tubuh (berdasarkan rata-rata ada laki-laki usia 70 tahun)¹

            Setiap kompartemen memiliki komposisi dan konsentrasi zat terlarut yang berbeda-beda (Tabel 2). Ion dominan di cairan ekstraseluler adalah sodium (natrium), sementara ion dominan di cairan intraseluler adalah potassium (kalium). Secara lebih mudah, komposisi ion dan protein di kompartemen cairan tubuh dapat digambarkan pada bagan 1.

Tabel 2. Komposisi Kompartemen Cairan Tubuh¹

Bagan 1. Komposisi ion pada kompartemen cairan tubuh mayor¹

Manajemen Cairan

Untuk menilai estimasi volume cairan intravascular  dapat digunakan data riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan analisis laboratorium. Evaluasi yang berkelanjutan penting untuk mengkonfirmasi data yang didapat di awal dan untuk menentukan terapi cairan atau elektrolit atau darah sesuai kebutuhan pasien. ¹

Riwayat Pasien

Riwayat pasien merupakan hal penting untuk menilai status volume cairan preoperatif. Faktor yang penting meliputi intake oral sesaat sebelum, muntah persisten atau diare, riwayat sedot lambung, kehilangan darah yang signifikan atau luka dengan produk cairan aktif, pemberian cairan intravena atau pemberian darah, dan hemodialysis jika pasien menderita gagal ginjal.¹

Pemeriksaan Fisik

Indikasi syok hypovolemia meliputi abnormalitas turgor kulit, dehidrasi pada membrane mukosa, nadi perifer, peningkatan heart rate istirahat, hipotensi  ortostatik dan penurunan output urine.¹

Tabel 3. Tanda Kehilangan Cairan

Laboratorium

Beberapa hasil pemeriksaan laboratorium  dapat mewakili volume intravaskulaer dan kecukupan perfusi jaringan, seperti hematocrit, AGD (analisis gas darah), berat jenis urine, konsentrasi ion natrium dan ion klorida, dan rasio antara BUN dan kreatinin. Walaupun begitu hasil tersebut merupakan index indirek volume intravaskuler dan sering tidak dapat dipercaya selama intraoperative karena hasil tersebut dipengaruhi faktor-faktor perioperatif dan sering terjadi keterlambatan hasil laboratorium yang diperiksa. Ketika dehidrasi terjadi, akan terjadi peningkatan hasil hematocrit dan hemoglobin, asidosis metabolik yang progresif (meliputi asidosis laktat), berat jenis urine >1,010, natrium urine <10mEq/L, osmolalitas urine >450mOsm/L, hypernatremia, dan rasio BUN:kreatinin lebih dari 10:1. Hemoglobin dan hematocrit biasanya tidak berubah pada pasien dengan hypovolemia akut akibat kehilangan darah akut karena tidak cukupnya waktu cairan ekstravaskuler berpindah ke ruangan intravaskuler. Indikator radiografi pada keadaan overload cairan meliputi adanya peningkatan pembuluh darah pulmoner dan tanda intersisial (garis Kerley B) atau infiltrat alveolar difus.¹

Pengukuran Hemodinamik

Monitoring Central Venous Pressure (CVP)  telah digunakan pada pasien dengan fungsi jantung dan paru normal ketika status volume sulit dinilai. Walaupun begitu, hasil statik dari pembacaan CVP tidak menyediakan data yang cukup akurat pada status volume pasien.¹

Monitoring tekanan arteri pulmoner digunakan ketika CVP tidak berkaitan dengan penilaian klinis pasien atau ketika pasien mengalami disfungsi ventrikel. PAOP (Pulmonary Artery Occlusion Pressure) <8mmHg mengindikasikan adanya hypovolemia. Walaupun begitu, hasil PAOP  <15mmHg berkaitan dengan hypovolemia relative yang berkaitan dengan kemampuan pemenuhan ventrikel yang buruk. PAOP >18 mmHG menunjukkan adanya volume overload pada ventrikel kiri. ¹

Cairan Intravena

Terapi cairan intravena meliputi cairan kristaloid, koloid, atau kombinasi keduanya.

Beberapa simpulan umum tentang cairan intravena :

1. Kristaloid ketika diberikan pada jumlah yang cukup, dapat menjadi seefektif koloid dalam mengembalikan cairan intravaskuler.
2. Penggantian volume intravaskuler menggunakan kristaloid membutuhkan jumlah tiga sampai empat kali jumlah cairan koloid.
3. Pasien bedah dapat mengalami deficit cairan ekstravaskuler yang melebihi desifit cairan intravaskuler.
4. Defisit cairan intravaskuler yang berat dapat lebih cepat dikoreksi menggunakan cairan koloid.
5. Pemberian kristaloid dengan jumlah banyak dan cepat (>4-5 liter) dapat berkaitan dengan timbulnya edema jaringan. Beberapa bukti menunjukkan edema jaringan dapat mengganggu pengangkutan oksigen, penyembuhan jaringan, dan pengembalian fungsi usus setelah operasi besar. ¹

Kristaloid

            Cairan ini sering dipilih pada resusitasi awal pada pasien dengan perdarahan dan syok sepsis, pasien luka bakar, dan pasien dengan trauma kepala (untuk mempertahankan cerebral perfusion pressure (CPP), pasien dengan plasmaferesis dan dengan reseksi hepar. ¹

Tabel 4. Jenis Cairan Kristaloid dan Komposisinya ¹

Koloid

Koloid cenderung akan bertahan di ruang intravaskuler karena molekulnya yang besar.

Indikasi penggunaan koloid :¹

1. Resusitasi cairan pada pasien dengan kehilangan cairan intravaskuler berat (contoh : syok perdarahan) sebelum mendapatkan transfusi darah
2. Resusitasi cairan pada pasien dengan hypoalbuminemia atau kondisi berkaitan dengan kehilangan protein berat seperti pasien luka bakar. Kolooid tidak masuk dalam protocol resusitasi awal pasien luka bakar, akan  tetapi ahli bedah dan ahli anestesi merekomendasikan penggunaan koloid)¹

            Koloid umumnya adalah hasil turunan dari protein plasma atau polimer glukosa sintetik dan tersedia juga dalam bentuk lauran elektrolit isotonis. Contoh koloid sintetis adalah dextran dan hetastarch.¹

Pelaksanaan Resusitasi Cairan

Berdasarkan algoritma terapi cairan intravena pada dewasa dari NICE 2013, langkah pertama adalah melakukan penilaian ABCDE. Jika ditemukan indikasi resusitasi cairan meliputi tekanan darah sistolik <100mmHg, HR >90bpm, capillary refil >2 detik atau akral dingin, RR>20kali permenit, NEWS ≥5 maka pasien harus mendapatkan resusitasi cairan. ³

Cairan pertama yang diberikan adalah 500ml kristaloid secara bolus dengan kandungan ion natrium 130-154 mmol selama 15 menit hingga maksimal 2000ml. Kemudian dilakukan penilaian ulang terhadap ABCDE pasien setiap 500ml masuk. Jika keadaan syok membaik, maka dapat dilakukan pemberian cairan rumatan dengan jumlah 25-30ml/kgBB/hari. ³

Terapi Cairan Perioperatif

Terapi cairan perioperatif meliputi penggantian cairan yang hilang dari keadaan defisit cairan yang memang sudah ada di awal dan kehilangan saat operasi, meliputi juga kehilangan darah.

Kebutuhan Terapi Rumatan

Pada dewasa kebutuhan normal cairan rumatan adalah 2 ml/kgBB/jam. Sedangkan pada anak-anak ditunjukkan pada tabel 4.

Tabel 4. Estimasi Kebutuhan Cairan Rumatan¹

Preexisting Defisit

Pasien dipuasakan hingga semalam sebelum tindakan bedah akan memiliki defisit cairan. Defisit yang ada dapat diestimasi denngan mengalikan tingkat cairan rumatan normal dengan lamanya puasa. ¹

Kehilangan cairan abnormal akan berkontribusi pada defisit preoperatif. Perdarahan preoperative, muntah, diuresis dan diare sering berkontribusi. Kehilangan cairan yang tidak tampak akibat adanya infeksi jaringan atau akibat ascites merupakan hal penting yang harus diperhatikan juga. Kehilangan cairan akibat hiperventilasi, demam, dan berkeringat juga harus diperhatikan.¹

Secara ideal, defisit yang ada harus digantikan sebelum tindakan operasi. Penggunakan cairan pengganti harus mirip dengan komposisi cairan yang hilang (tabel 5).

Tabel 5. Komposisi Elektrolit pada Cairan Tubuh¹

Penggantian Cairan Intraoperatif

Terapi cairan intraoperative harus meliputi penggantian cairan dasar dan penggantian cairan preoperatif dan cairan yang hilang saat intraoperatif (kehilangan darah, evaporasi). Cairan intravena yang dipilih harus menyesuaikan prosedur operasi dan jumlah kehilangan darah yang terjadi. Untuk prosedur minor dengan kehilangan darah minimal, dapat diberikan cairan rumatan. Untuk semua prosedur, ringer laktat atau plasmalyte umum digunakan bahkan untuk terapi rumatan.

Penggantian Kehilangan Darah

Idealnya, kehilangan darah diganti dengan cairan kristaloid atau cairan koloid untuk mempertahankan volume intravaskuler (normovolemia) sampai ditemukan keadaan anemia yang lebih berisiko daripada risiko transfusi. Jika sudah sampai keadaan itu, maka kehilangan darah digantikan dengan transfusi PRC untuk mempertahankan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit.¹

Dalam kondisi konsentrasi hemoglobin <7 g>dl, cardiac output meningkat untuk mempertahankan pengedaran oksigen normal. Pada kondisi peningkatan konsentrasi hemoglobin yang ditemukan pada pasien geriatri dan memiliki penyakit paru atau jantung dengan bukti klinis yang ada (contoh : penurunan saturasi oksigen vena dan takikardia menetap), pemberian transfusi akan bermanfaat. ¹

Keadaan dibutuhkan transfusi dapat ditentukan dari keadaan hematokrit preoperatif dan dari mengestimasi volume darah pasien (tabel 6). Pasien dengan hematokrit normal sebaiknya dilakukan transfusi jika mengalami kehilangan >10-20% volume darahnya. Jumlah kebutuhan darah yang dibutuhkan dengan adanya penurunan hematokrit hingga 30% dapat dihitung sebagai berikut : ¹

Estimated Blood Volume (EBV) (tabel 6).

Tabel 6. Estimated Blood Volume (EBV) ¹

• Estimasi volume RBC preoperatif (RBCV_preop)
• Estimasi RBCV pada hematokrit 30% (RBCV_30%), dengan asumsi volume darah normal masih dipertahankan.
• Menghitung kehilangan RBCV ketikan hematokrit 30%; RBCV_lost = RBCV_preop -RBCV_30%
• Allowable Blood Loss (ABL) = RBCV_lost x 3

Penggantian Cairan Redistributif dan Evaporasi

Karena cairan redistribusi dan evaporasi terutama berkaitan dengan luas luka saat operasi dan manipulasi, prosedur jumlah penggantian cairan dapat diklasifikasikan berdasarkan derajad trauma jaringan yang dibagi menjadi minimal, sedang, dan berat. ¹

Tabel 7. Kehilangan Cairan Redistribusi dan Evaporasi pada Pembedahan

Referensi :

1. Morgan, G. E.,Mikhail, M. S., & Murray, M. J. (2013). Clinical anesthesiology. 5^th ed. New York: Lange Medical Books/McGraw Hill Medical Pub. Division.
2. Sherwood, L. (2001). Human physiology: From cells to systems. Pacific Grove, Calif: Brooks/Cole.
3. Intravenous fluid therapy for adults in hospital: summary of NICE guidance, BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f7073 (Published 10 December 2013)